Приложение 3. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Астраханской области от 30 июля 2004 г. N 41/2004-ОЗ в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к Закону Астраханской области
от 8 июля 2003 г. N 24/2003-ОЗ

Подписной лист

     Выборы Губернатора Астраханской области "____" ____________ ___ года

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   выдвижение   избирательным

объединением (избирательным блоком) _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (название избирательного объединения (избирательного блока

кандидатом на должность Губернатора Астраханской области ________________

_________________________________________________________________________

(фамилия,  имя  и  отчество,  дата  рождения, основное место  работы  или

службы кандидата, занимаемая им должность (в случае отсутствия  основного

места работы или службы - род занятий, если кандидат  является  депутатом

законодательного (представительного) органа  государственной  власти  или

представительного органа  местного  самоуправления  и  осуществляет  свои

полномочия на  непостоянной  основе,  -  сведения  об  этом  с  указанием

наименования соответствующего органа), наименование  субъекта  Российской

Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится  место

жительства  кандидата.  В  случае  наличия  у  кандидата     неснятой или

непогашенной судимости указываются  сведения  о  судимости   кандидата. В

случае  наличия  у  кандидата  помимо  гражданства  Российской  Федерации

гражданства иностранного государства указывается гражданство иностранного

государства  с  указанием  наименования  этого  государства.  Указываются

принадлежность кандидата к общественному объединению и его статус в  нем,

если членство в этом общественном объединении он  указал  в   заявлении о

согласии баллотироваться)

N	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись и дата ее внесения
1.
2.

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия,  имя,  отчество,  серия,  номер  и  дата  выдачи  паспорта  или

документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием  наименования  или

кода выдавшего его  органа,  адрес  места  жительства  лица,  собиравшего

подписи, его подпись и дата ее внесения)

     Уполномоченный     представитель     избирательного      объединения

(избирательного блока): _________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)