Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1
к Закону Астраханской области
от 8 июля 2003 г. N 25/2003-ОЗ

Подписной лист

     Мы,   нижеподписавшиеся,    поддерживаем    инициативу    проведения

референдума Астраханской области с формулировкой вопроса (вопросов):

_________________________________________________________________________

     Инициативная группа зарегистрирована решением избирательной комиссии

Астраханской  области  от "____" ________________ _____ г.,  N _________,

регистрационное свидетельство N _____, выдано "____" ___________ _____ г.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - день, месяц)	Адрес места жительства	Паспорт или документ, заменяющий паспорт (серия, номер)	Подпись	Дата внесения подписи

     Подписной лист удостоверяю _________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,

_________________________________________________________________________

  серия, номер, дата  выдачи  паспорта  или    документа,  заменяющего

                 паспорт, лица, собиравшего подписи)

                                          ______________________________

                                           (подпись и дата ее внесения)

     Уполномоченный представитель инициативной группы:

________________________________________   ______________________________

     (фамилия, имя, отчество)               (подпись и дата ее внесения)