Приложение 1. Подписной лист

ГАРАНТ:

См. форму "Подписного листа" в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Закону Астраханской области
от 29 июня 2000 г. N 27/2000-ОЗ

Подписной лист

     Мы,  нижеподписавшиеся,   поддерживаем  выдвижение  (самовыдвижение)

кандидатом ______________________________________________________________

           (наименование представительного органа местного самоуправления

_________________________________________________________________________

и округа по которому выдвинут кандидат в депутаты или выборной должности

_________________________________________________________________________

               в органах местного самоуправления)

_________________________________________________________________________

 фамилия, имя, отчество, дата рождения, место работы, занимаемая

_________________________________________________________________________

       должность и место жительства кандидата (город, район)

    Сведения о неснятых или непогашенных судимостях _____________________

_________________________________________________________________________

    Сведения о наличии гражданства иностранного государства _____________

_________________________________________________________________________

(указывается наименование соответствующего иностранного государства)

N	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнител. число, месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Дата выдачи паспорта или заменяющего его документа	Дата внесения подписи	Подпись
1
2

     Подписной лист удостоверяю:_________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя,  год рождения, отчество,  адрес места жительства,

_________________________________________________________________________

серия и номер  паспорта и дата выдачи или заменяющего его документа лица,

_________________________________________________________________________

                      собиравшего  подписи)

    Подпись и дата подписания ___________________________________________

    Кандидат в депутаты представительного органа  местного самоуправления

(на выборную должность в местном самоуправлении) ________________________

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

    Подпись и дата подписания ___________________________________________