Приложение 2. Подписной лист

ГАРАНТ:

См. форму "Подписного листа" в редакторе MS-Word

Приложение 2
к Закону Астраханской области
от 29 июня 2000 г. N 27/2000-ОЗ

Подписной лист

     Мы,   нижеподписавшиеся,    поддерживаем выдвижение    избирательным

объединением (избирательным блоком) _____________________________________

                                    (название избирательного объединения

_________________________________________________________________________

                    (избирательного блока),

_________________________________________________________________________

              N регистрационного свидетельства)

кандидатом ______________________________________________________________

           (наименование представительного органа местного самоуправления

_________________________________________________________________________

и округа по которому выдвинут кандидат в депутаты или выборной должности

_________________________________________________________________________

               в органах местного самоуправления)

_________________________________________________________________________

                  (ф.и.о. дата рождения, место работы, занимаемая

_________________________________________________________________________

       должность и место жительства кандидата (город, район)

    Принадлежность к избирательному объединению (избирательному блоку) __

_________________________________________________________________________

указывается наименование избирательного объединения (избирательного

_________________________________________________________________________

         блока), от которого выдвигается кандидат)

    Сведения о неснятых или непогашенных судимостях _____________________

_________________________________________________________________________

    Сведения о наличии гражданства иностранного государства _____________

_________________________________________________________________________

(указывается наименование соответствующего иностранного государства)

N	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнител. число, месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Дата выдачи паспорта или заменяющего его документа	Дата внесения подписи	Подпись
1
2

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, год рождения, отчество, адрес места жительства,

_________________________________________________________________________

серия и номер  паспорта и дата выдачи или заменяющего его документа лица,

_________________________________________________________________________

                            собиравшего  подписи)

    Подпись и дата подписания ___________________________________________

    Уполномоченный     представитель     избирательного       объединения

(избирательного блока) __________________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество)

    Подпись и дата подписания ___________________________________________