Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Порядку оформления разрешений на
переоборудование и перепланировку
жилых и нежилых помещений в жилых
домах на территории г. Астрахани

Главе администрации

___________ района

от

проживающего(ей) по адресу:

_______________________________

Заявление

     Прошу Вас  разрешить  мне  перепланировку  (переоборудование)  жилой

квартиры              (нежилого              помещения),                а

именно___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (перечень планируемых работ)

     С Положением о переоборудовании и  перепланировке  жилых  и  нежилых

помещений в жилых домах, утвержденным постановлением Губернатора  области

от 30.04.2003 N 199, ознакомлен(а) и обязуюсь его выполнять.

     Состав семьи:

супруга (супруг) ____________________________________  19___  г. рождения

                                   (Ф.И.О.)

проживают по адресу: ___________________________________________________.

дети___________________________________________________ _____ г. рождения

_______________________________________________________ _____ г. рождения

_______________________________________________________ _____ г. рождения

проживают по адресу: ___________________________________________________.

     Кроме того, со мной проживают: _____________________________________

_______________________________________________________ _____ г. рождения

                          (Ф.И.О., степень родства)

     Данное жилье я и члены семьи занимаем  на  праве   собственности, по

договору найма, аренды (ненужное вычеркнуть).

     Никто  из  членов  семьи  не   возражает   против   переоборудования

(перепланировки) помещений.

     Члены семьи ________________________________________________________

                               (дата, подпись)

_________________________________________________________________________

     Обязуюсь выполнить  перепланировку  (переоборудование)   помещений в

строгом соответствии с утвержденным проектом (разрешением) и сдать их  по

акту приемочной комиссии администрации района в установленный срок.

     К заявлению прилагаю:

     инвентаризационный  план  помещения  (выше  и   ниже   расположенных

помещений в зоне  предполагаемой  перепланировки  или  переоборудования),

заверенный МУП г. Астрахани "БТИ" - _____ листов;

     заключение  о  техническом  состоянии  конструкций   и   инженерного

оборудования  в  зоне  перепланировки  или  переоборудования,  заверенное

организацией, обслуживающей жилой дом - _____ листов;

     копия  свидетельства  о  праве  собственности  на  жилое   (нежилое)

помещение, договора найма, договора аренды - ____ листов;

     эскизное   предложение    о    предполагаемой       перепланировке и

переоборудовании помещений - ___ листов;

     справка о принадлежности жилого дома к объектам культурного наследия

(памятникам истории  и  культуры)  или  выявленным  объектам  культурного

наследия - ____ листов.

     Подписи:

     Заявитель___________________________________________________________

                                 (Ф.И.О.)

     Заверено собственником (наймодателем) жилищного фонда: _____________

     ____________________________________________________________________

       (наименование собственника, организации, обслуживающей жилищный

                    фонд, должность, Ф.И.О., печать)

                                          _______________________ (дата)