Приложение N 1.1. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Астраханской области от 17 декабря 2014 г. N 86/2014-ОЗ настоящий Закон дополнен приложением N 1.1

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1.1

                                   ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

       Выборы депутатов ___________________________________________________________________

                        (наименование представительного органа муниципального образования

                               в соответствии с уставом муниципального образования)1

                               "___" __________________ года

                                     (дата голосования)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение списка кандидатов в депутаты _________________

                                 (наименование представительного органа муниципального образования

                                              в соответствии с уставом муниципального образования)

от избирательного объединения ___________________________________________________________________,

                                          (наименование избирательного объединения)

во главе которого находятся: ____________________________________________________________________.

                       (фамилии, имена и отчества, даты рождения, гражданство не менее чем первых

                                          трех кандидатов из списка кандидатов)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
...

     Подписной лист удостоверяю: _________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер

                      паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его

                               выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица,

                                        осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Уполномоченный представитель и