Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 30 ноября 2017 г. - Постановление Министерства сельского хозяйства и рыбной промышленности Астраханской области от 22 ноября 2017 г. N 26

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к постановлению министерства сельского
хозяйства и рыбной промышленности
Астраханской области
от 13 февраля 2017 г. N 2

С изменениями и дополнениями от:

6 марта, 5 мая, 21 августа, 22 ноября 2017 г.

                        _________________________________________________

                        (должность, ФИО должностного лица органа местного

                        _________________________________________________

                        самоуправления муниципального района

                        _________________________________________________

                        Астраханской области,  уполномоченного  принимать

                        _________________________________________________

                        заявления на получение субсидии)

                        от ______________________________________________

                        (полное  наименование,  ИНН  и  ФИО  руководителя

                        _________________________________________________

                        заявителя - юридического  лица  или  ФИО

                        _________________________________________________

                        заявителя физического лица)

                        _________________________________________________

                        адрес регистрации по месту жительства:

                        _________________________________________________

                        (в    отношении     руководителя   заявителя -

                        _________________________________________________

                        юридического  лица  или   заявителя - физического

                        ________________________________________________,

                        лица)

                        паспорт: серия __________________________________

                        N _______________________________________________

                        выдан ___________________________________________

                                                 (кем)

                        _________________________________________________

                                             (когда)

                   Заявление о предоставлении субсидии                   

     Прошу предоставить мне субсидию ____________________________________

                                            (наименование субсидии)

_________________________________________________________________________

в целях возмещения затрат по направлению ________________________________

_____________________________________________________ (далее - субсидия).

     Подтверждаю, что на дату подачи настоящего заявления _______________

_____________________________________ (за исключением заявителей, которые

  (наименование или ФИО заявителя)

претендуют  на  получение субсидии как граждане, ведущие личное подсобное

хозяйство):

     - _______________________ сельскохозяйственным  товаропроизводителем

       (является / не является)

в  соответствии  со статьей 3 Федерального закона  от 29.12.2006 N 264-ФЗ

"О развитии сельского хозяйства";

     - _______________________   организацией     или      индивидуальным

       (является / не является)

предпринимателем,  отвечающим требованиям, установленным частью 2  статьи

11  Федерального  закона  от 29.12.2006 N 264-ФЗ  "О   развитии сельского

хозяйства";

     - ______________________ неисполненную    обязанность   по    уплате

         (имеет / не имеет)

налогов,  сборов,   пеней,  штрафов,  подлежащих  уплате в соответствии с

законодательством  Российской  Федерации  о  налогах и сборах, в размере,

превышающем  100 рублей,  срок  исполнения  которой наступил более чем за

четыре месяцев до дня обращения за получением субсидии;

     - ______________________  соглашение  о  реструктуризации  долгов  в

соответствии  с  Федеральным  законом от 09.07.2002 N 83-ФЗ "О финансовом

оздоровлении сельскохозяйственных товаропроизводителей" _________________

________________________________________________________________________;

     (дата и N соглашения о реструктуризации долгов, при его наличии)

     -  не  находится  в  процессе реорганизации, ликвидации, банкротства

(для заявителей - юридических лиц);

     -   не    прекратил    деятельность    в  качестве   индивидуального

предпринимателя (для заявителей индивидуальных предпринимателей);

     -  не  является  иностранным  юридическим  лицом, а также российским

юридическим   лицом,  в  уставном  (складочном)  капитале  которого  доля

участия  иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является

государство  или  территория,  включенные  в  утверждаемый  Министерством

финансов    Российской    Федерации  перечень  государств  и  территорий,

предоставляющих  льготный  налоговый  режим  налогообложения  и  (или) не

предусматривающих  раскрытия  и  предоставления информации при проведении

финансовых  операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в

совокупности превышает 50 процентов;

     -  не  имеет просроченной задолженности по заработной плате за два и

более календарных месяца;

     -  в порядке, установленном законодательством Российской Федерации и

законодательством  Астраханской  области, представлена отчетность о своем

финансово-экономическом    состоянии    за   последний  отчетный  период,

предшествующий  дате  обращения  за  получением  субсидии (за исключением

получателей    субсидий,  которые  начали  хозяйственную  деятельность  в

текущем отчетном периоде);

     - ______________________  благополучным  по  особо  опасным болезням

      (является / не является)

животных    и    (или)     по   заболеванию   бруцеллезом    (заполняется

заявителями    при    обращении  за  предоставлением  субсидий,  условием

предоставления  которых  является  благополучие по особо опасным болезням

животных и по заболеванию бруцеллезом).

     Подтверждаю также, что на дату подачи настоящего заявления _________

___________________________________  не  являлся  получателем  средств из

 (наименование или ФИО заявителя)

бюджета   муниципального   района   Астраханской   области   из  которого

планируется  предоставление  субсидии  на   основании иных  муниципальных

правовых актов на цели, указанные в настоящем заявлении.

     Согласен    на    осуществление    органом  местного  самоуправления

муниципального  района  Астраханской области, предоставляющим субсидию, и

органом  муниципального  финансового  контроля  в отношении меня проверок

соблюдения условий, целей и порядка предоставления субсидии.

     Уведомляю о том, что _______________________________________________

                                  (наименование или ФИО заявителя)

__________________________________ инвестиционный  проект,  включенный  в

 (реализуется / не реализуется)

реестр инвестиционных проектов, реализуемых  на  территории  Астраханской

области  в  соответствии  с  Законом Астраханской области от 27.09.2017 N

55/2017-ОЗ "Об  отдельных  вопросах осуществления инвестиционной политики

на территории Астраханской области" _____________________________________

                                         (наименование инвестиционного

                                           проекта, при его наличии)

________________________________________________________________________.

     Гарантирую,   что  информация  (сведения),  изложенная  в  настоящем

заявлении  и  прилагаемых к нему документах, достоверна, полна, актуальна

и    оформлена   надлежащим  образом.  С  нормативными  правовыми  актами

Российской  Федерации  и  Астраханской  области,  регулирующими порядок и

условия  предоставления  субсидии,  ознакомлен, их содержание и смысл мне

понятны,  обязуюсь  выполнять установленные ими требования. Об уголовной,

административной  и  гражданско-правовой ответственности за представление

заведомо  недостоверной информации (ложных сведений), документов, а также

нарушение  целей,  порядка и условий предоставления субсидии мне известно

_______________________________.

 (подпись, расшифровка подписи)

     В соответствии  со  статьей  9  Федерального  закона  от  27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие ___________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование органа местного самоуправления муниципального района

                         Астраханской области)

на     автоматизированную,     а     также   без   использования  средств

автоматизации  обработку  моих  персональных  данных, а именно совершение

действий,  предусмотренных  пунктом  3  статьи  3  Федерального закона от

27.07.2006    N    152-ФЗ    "О   персональных  данных",  со  сведениями,

предоставленными  мной  в  целях  получения  субсидии. Настоящее согласие

действует со дня подписания настоящего заявления.

     Также даю свое согласие на осуществление ___________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование органа местного самоуправления муниципального района

                       Астраханской области)

проверок достоверности сведений и документов, представленных мной в целях

предоставления  субсидии.  Настоящее согласие действует со дня подписания

настоящего заявления.

     Прошу   перечислить    причитающуюся   мне  сумму  субсидии на счет:

_________________________________________________________________________

 (указывается счет в учреждении Центрального банка Российской Федерации

                         или кредитной организации)

     Сообщаю реквизиты для перечисления субсидии:

Наименование и организационно-правовая форма получателя _________________

________________________________________________________________________;

ИНН ____________________________________________________________________;

банк ___________________________________________________________________;

БИК ____________________________________________________________________;

ОКТМО __________________________________________________________________.

     Уведомление  о  решении,  принятом  по   результатам    рассмотрения

настоящего заявления, прошу направить: __________________________________

                                         (почтой  (указывается   почтовый

_________________________________________________________________________

адрес), по электронной почте (указывается адрес электронной  почты)  либо

_________________________________________________________________________

вручить лично)

_________________________________________________________________________

     Приложение:

_________________________________________________________________________

    (документы, прилагаемые к заявлению с указанием их наименований,

_________________________________________________________________________

реквизитов и  количества листов каждого документа)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

___________________________________

___________________________________             "__" __________ 20__ г.

(Ф.И.О., подпись, печать заявителя           (дата составления заявления)

       (при наличии печати)

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________       "__" ___________ 20__ г.

(Ф.И.О., должность, подпись должностного      (дата принятия заявления)

лица органа местного самоуправления

муниципального района Астраханской области,

принявшего заявление и документы)