Приложение N 3. Акт приемки базы данных застрахованных, представленной в фонд ОМС "_____" __________2004 г.

Информация об изменениях:

См. форму "Акта" в редакторе MS-WORD

                                                           Приложение N 3

                                                                к Порядку

                                        Акт

                  приемки базы данных застрахованных, представленной

                       в фонд ОМС "_____" __________2004 г.

     Исполнительная дирекция фонда ОМС в лице  исполнительного  директора

(Ф.И.О.) ______________________, действующего на  основании   Положения о

территориальном    фонде    обязательного    медицинского    страхования,

утвержденного    постановлением    Государственной    Думы   Астраханской

области    от 24.10.2002 N 340/12    и      представитель     Страховщика

(Ф.И.О.)_____________________________   ,   действующий   на    основании

доверенности N____ от___________ 200__  г.,  составили  настоящий   акт о

нижеследующем.

     Согласно  договору  АОТФОМС  и  СМО  от   ____   N   "__"_______2004

произведена выверка сведений о застрахованных на "__"______2004 г.

     1. Работающее  население.  При  проверке  представленной    базы  на

магнитном носителе установлено, что общее  количество  внесенных  в  базу

застрахованных (пофамильно) составляет _________ человек.

     В представленном реестре по предприятиям  количество  застрахованных

составляет ________ человек.

     Не соответствуют предъявленным требованиям по заполнению  записей  в

базе  данных,  предусмотренным  приложениями  N  1,  2   к     договору о

финансировании - ___ чел. ( возраст менее 15лет - ___ чел.;  повторные  -

___ ; нет N полиса - _______чел; другие некорректные данные ____ чел.).

     К дальнейшему рассмотрению в соответствии с пунктом 2 приложения N 2

к  договору  о  финансировании  ОМС  принято  ______________   записей из

пофамильной базы.

     Проверкой  сформированного  из  числа   принятых   записей   реестра

предприятий  установлено,  что  общая   численность     застрахованных на

предприятиях,  которые  на  момент  приемки  данных    застрахованы двумя

компаниями, составляет __________ человек.

     Таким образом, из числа представленных в заявке  застрахованных  лиц

после  проведенной  проверки  подлежат  финансированию  по  обязательному

медицинскому страхованию ______ человек.

     2. Неработающее   население.   Общая   численность   представленного

списочного  состава  застрахованного  населения  из  числа   неработающих

(пенсионеры, дети, студенты и прочие неработающие) составляет  __________

человек.

     После проведенной проверки подлежат финансированию по  обязательному

медицинскому  страхованию  _________  человек   неработающего   населения

(перечислить территории).

Исполнительный директор АОТФОМС                       ___________________

Директор страховой медицинской организации            ___________________

Проверку базы данных застрахованных в фонде ОМС осуществили:

Начальник отдела информационного обеспечения           __________________

Начальник отдела организации ОМС                       __________________

Заместитель исполнительного директора

      по правовым вопросам                             __________________

Один экземпляр акта получил:

 ______________________________________________

         (подпись представителя Страховщика)