Приложение N 2. Акт

Информация об изменениях:

См. форму "Акта" в редакторе MS-WORD

                                                           Приложение N 2

                                                                к Порядку

                                      Акт

     "__"_____________200_г.

     Начальник отдела  информационного  обеспечения  Астраханского  фонда

обязательного медицинского страхования, действующий на основании  приказа

N_______ от ___________территориального фонда обязательного  медицинского

страхования, и  представитель  Страховщика   __________________________ ,

действующий на основании доверенности  N_______  от  ________,  составили

настоящий акт о нижеследующем:

     1. Представлено _______ записей в электронных списках застрахованных

по состоянию на   "___" ____________200__г.

     2. Выявлено:

        _______________________________    - уволенных;

       ________________________________    - умерших;

       ________________________________    - выбывших;

       ________________________________    - других категорий.

     3. Принято   __________________       записей.

     Начальник отдела                           Представитель Страховщика

     фонда ОМС___________________               ________________________

                                             (наименование СМО)

     _______________________                    ________________________

   (Ф.И.О.)                                          (Ф.И.О.)

     _______________________                     ________________________

   (подпись)                                         (подпись)

     Один экземпляр акта получил:     ________________________________

                                (Подпись представителя Страховщика)