Приложение. Типовой договор на предоставление медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования

ГАРАНТ:

См. форму "Типового договора" в редакторе MS-WORD

Приложение
к постановлению Правительства
Астраханской области
от 30 июня 2005 N 219-П

Приложение 8
к Правилам обязательного
медицинского страхования
населения на территории
Астраханской области

Типовой договор
на предоставление медицинской помощи в системе обязательного
медицинского страхования

  г._____________________                      "_____" ______________ ____ г.

     Страховая    медицинская    организация    ________________________,

именуемая       в       дальнейшем             "Страховщик",       в лице

_____________________________,  действующего  на   основании     Устава и

лицензии ______________________, выданной ______________________, с одной

стороны, и медицинское учреждение __________________________, именуемое в

дальнейшем "Учреждение", действующее на основании  Устава   (Положения) и

лицензии                           ____________________________, выданной

___________________________, в  лице   _______________________________, с

другой стороны, заключили настоящий Договор о нижеследующем:

1. Предмет Договора

Предметом Договора является предоставление Учреждением лечебно-профилактической помощи (далее - медицинская помощь) гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) в рамках территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Астраханской области, и ее оплата Страховщиком.

2. Обязательства сторон и порядок расчетов

2.1. Учреждение обязуется:

2.1.1. Оказывать застрахованным гражданам медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой ОМС, в порядке и на условиях, предусмотренных Правилами обязательного медицинского страхования населения на территории Астраханской области и другими нормативными правовыми актами.

2.1.2. Оказывать застрахованным медицинскую помощь в соответствии с медицинскими показаниями и стандартами медицинской помощи.

2.1.3. В 3-дневный срок в письменном виде ставить в известность Страховщика о возникших обстоятельствах, которые могут привести к сокращению объемов и изменению условий и сроков оказания медицинской помощи, предусмотренной настоящим Договором.

2.1.4. Вести индивидуальный (персонифицированный) учет оказанной медицинской помощи по объемам и стоимости в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования: формировать реестры и счета за оказанную медицинскую помощь в соответствии с требованиями и порядком, утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд ОМС), и предъявлять их к оплате Страховщику ежемесячно, в срок до _____ числа месяца, следующего за отчетным.

Формирование персонифицированных реестров оказанной медицинской помощи осуществляется в электронном виде в соответствии с порядком, установленным Федеральным фондом ОМС.

2.1.5. Вести учет и формировать отчетность по реализации территориальных программ ОМС в соответствии с требованиями Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, федеральной службы государственной статистики, Федерального фонда ОМС.

2.1.6. При невозможности Учреждения выполнить требования пункта 2.1.1 настоящего Договора Учреждение обязано организовать оказание необходимой медицинской помощи застрахованному в другом медицинском учреждении, уведомив об этом Страховщика, либо привлечь специалистов соответствующего профиля и квалификации.

2.1.7. Предоставлять Страховщику информацию о лицензиях на осуществление медицинской деятельности, распорядке работы, иную необходимую информацию об организации предоставления медицинской помощи, данные индивидуального (персонифицированного) учета оказанной застрахованным гражданам медицинской помощи, первичную медицинскую документацию, необходимую для осуществления контроля соблюдения медицинским учреждением требований к предоставлению медицинской помощи, а также иные сведения, касающиеся исполнения данного Договора, в объеме и порядке, определенном законодательством Российской Федерации.

2.1.8. Проводить все финансовые операции по зачислению и использованию средств ОМС с расчетного (текущего) счета ОМС и вести по средствам ОМС раздельный бухгалтерский учет в соответствии с требованиями нормативных документов.

2.2. Страховщик обязуется:

2.2.1. Оплачивать медицинскую помощь, оказанную Учреждением застрахованным, в пределах согласованных и утвержденных годовых объемов в соответствии с территориальной программой ОМС, другими нормативными правовыми актами, регулирующими ОМС на территории Астраханской области.

2.2.2. Ежемесячно оплачивать медицинскую помощь в режиме "аванс - окончательный расчет" путем перечисления денежных средств на счет Учреждения. Размер аванса составляет не менее 50%, но не более 75% от среднемесячной величины оплаченного счета-фактуры Учреждения за три предыдущих месяца.

2.2.3. Размер аванса может быть уменьшен относительно указанного в пункте 2.2.2 в случае уменьшения размера страхового платежа, полученного Страховщиком от территориального фонда ОМС.

Перечислять Учреждению аванс до ___ числа каждого месяца и производить окончательный расчет не позднее ___ числа месяца, следующего за отчетным, по представленным Учреждением счетам-фактурам и реестрам за оказанную застрахованным медицинскую помощь в пределах годовых согласованных объемов с учетом выплаченного аванса и результатов экспертизы объемов и качества оказанной медицинской помощи.

2.2.4. При нарушении Учреждением срока, указанного в пункте 2.2.3 настоящего Договора, Страховщик вправе самостоятельно перенести дату окончательного расчета на количество дней задержки предоставления Учреждением счетов и реестров оказанной медицинской помощи, предварительно уведомив об этом Учреждение и территориальный фонд ОМС в письменном виде.

2.2.5. При превышении размера аванса над суммой, представленной Учреждением в счетах-фактурах для окончательного расчета, размер последующего аванса уменьшается на сумму превышения предыдущего аванса.

2.2.6. Осуществлять контроль качества и объемов медицинской помощи в соответствии с настоящим Договором, Положением о вневедомственном контроле качества и объемов медицинской помощи в системе ОМС и другими нормативными актами в порядке, определенном Правилами ОМС населения на территории Астраханской области.

2.2.7. Осуществлять из средств резерва предупредительных мероприятий финансирование мероприятий, проводимых Учреждением по повышению квалификации врачебного персонала и совершенствованию лечебно-диагностического процесса, призванных уменьшить вероятность возникновения страховых событий. Порядок расходования средств резерва предупредительных мероприятий согласовывается с территориальным фондом ОМС.

3. Контроль качества медицинской помощи

3.1. Страховщик совместно с Фондом контролирует соответствие оказываемой учреждением лечебно-профилактической помощи требованиям настоящего Договора на основании Положения о порядке оценки качества медицинской помощи в системе ОМС, предусмотренного Правилами ОМС населения на территории Астраханской области.

3.2. Контроль осуществляется путем проверок, проводимых совместно представителями Страховщика и Фонда, по мере необходимости, но не реже одного раза в год. Результаты проверки оформляются актом экспертизы качества медицинской помощи, подписываемым представителями сторон.

При отсутствии возражений со стороны Учреждения по выявленным нарушениям применение мер финансового воздействия к Учреждению осуществляется путем уменьшения на соответствующую сумму оплаты очередного счета, выставляемого Учреждением.

3.3. При несогласии Учреждения с выводами проверки оно в 10-дневный срок с момента получения акта экспертизы качества медицинской помощи представляет Страховщику протокол разногласий по акту экспертизы качества медицинской помощи.

3.4. Страховщик в 10-дневный срок с момента получения протокола разногласий письменно уведомляет Учреждение о принятом решении.

3.4.1. В 30-дневный срок со дня получения уведомления Страховщика о принятом решении Учреждение вправе за разрешением спора обратиться в экспертную комиссию по разрешению конфликтных ситуаций по результатам вневедомственной экспертизы качества, организованную при министерстве здравоохранения Астраханской области (далее по тексту - комиссия), для проведения независимой экспертизы либо в суд, уведомив об этом письменно Страховщика.

3.4.2. При отсутствии в срок, указанный в пункте 3.4.1, письменного уведомления Учреждения об обращении его в комиссию либо в суд Страховщик имеет право применить по акту экспертизы качества медицинской помощи меру финансового воздействия к Учреждению путем уменьшения на соответствующую сумму оплаты очередного счета, выставляемого учреждением.

3.4.3. Учреждение обязано письменно уведомить Страховщика о результатах независимой экспертизы в срок не более одного месяца с момента обращения.

3.4.4. При отсутствии в срок, указанный в пункте 3.4.3, письменного уведомления о результатах независимой экспертизы Страховщик имеет право применить по акту экспертизы качества медицинской помощи меру финансового воздействия к Учреждению путем уменьшения на соответствующую сумму оплаты счета, выставляемого Учреждением.

3.5. Учреждение обязано обеспечить представителям Страховщика и Фонда, осуществляющим проверку, свободное ознакомление с медицинской, учетно-отчетной, финансовой, статистической документацией, а также с деятельностью Учреждения, связанной с исполнением настоящего Договора.

4. Ответственность сторон

4.1. За нарушение сроков и объемов оплаты медицинской помощи, предусмотренных пунктами 2.2.2 и 2.2.3 настоящего Договора, Страховщик уплачивает Учреждению пени в размере _________ за каждый день просрочки от причитающейся к перечислению суммы.

4.2. За нарушение сроков представления отчетной документации Учреждение уплачивает Страховщику штраф в размере __________ за каждый день просрочки по каждому документу.

4.3. Учреждение несет ответственность за предоставление медицинской помощи ненадлежащего объема и качества, за необоснованное отклонение от стандартов медицинской помощи, необоснованное назначение необходимых лекарственных средств, подтвержденное актами экспертизы, а также за недостоверность счетов и реестров оказанной медицинской помощи, представленных к оплате Страховщику.

В случае предоставления застрахованным медицинской помощи ненадлежащего объема и качества, подтвержденных актами экспертизы, к Учреждению применяются санкции в соответствии с Положением о порядке оценки качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования (приложение 6 к Правилам ОМС населения на территории Астраханской области).

В случае назначения застрахованному медикаментозного лечения, не соответствующего медицинским показаниям и повлекшего ухудшение состояния здоровья застрахованного, подтвержденного актами медицинской экспертизы, к Учреждению применяются штрафные санкции.

Споры, возникшие между Страховщиком и Учреждением, разрешаются в порядке, предусмотренном Положением о вневедомственном контроле качества и объемов медицинской помощи в системе ОМС.

4.4. В случае причинения вреда здоровью застрахованного Страховщик вправе предъявить Учреждению иск в судебном порядке.

4.5. Страховщик вправе требовать в установленном законодательством Российской Федерации порядке от Учреждения возмещения ущерба, причиненного застрахованному по вине Учреждения или его работника.

4.6. В случае расторжения договора обязательного медицинского страхования Страховщик в письменном виде в трехдневный срок извещает Учреждение об этом и уведомляет о признании полисов по данному договору недействительными. Страховщик обязан оплатить помощь лицам, лечение которых начато в период действия договора.

5. Обстоятельства, освобождающие от ответственности

Стороны освобождаются от ответственности за частичное или полное неисполнение обязательств по настоящему Договору, если это неисполнение явилось следствием обстоятельств непреодолимой силы, возникших после заключения настоящего Договора в результате событий чрезвычайного характера, которые стороны не смогли предвидеть и предотвратить разумными мерами.

6. Численность застрахованных граждан

6.1. Численность застрахованных граждан в системе ОМС составляет ______________________человек.

6.2. Обо всех изменениях численности застрахованных Страховщик извещает Учреждение.

7. Уведомления и сообщения

7.1. Все уведомления и сообщения, направляемые сторонами в связи с исполнением настоящего Договора, должны быть оформлены в письменном виде.

7.2. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга обо всех изменениях своих юридических адресов и банковских реквизитов.

8. Порядок прекращения и расторжения Договора

8.1. Настоящий Договор может быть прекращен в случаях:

- истечения срока действия Договора;

- ликвидации одной из сторон.

8.2. Настоящий Договор может быть расторгнут любой из сторон в одностороннем порядке в случаях:

- систематического (более 3 месяцев) невыполнения Учреждением своих обязательств по настоящему Договору;

- невыполнения Страховщиком своих обязательств по настоящему Договору;

- истечения срока действия (отзыва) лицензии на ОМС Страховщика;

- истечения срока действия (приостановления, отзыва) лицензии на право осуществления медицинской деятельности Учреждением.

8.3. При досрочном расторжении Договора в одностороннем порядке сторона-инициатор извещает об этом противоположную сторону за 30 дней до предполагаемого срока прекращения (расторжения) Договора в письменном виде с перечислением причин досрочного расторжения.

8.4. Изменение нормативно-правовой базы ОМС является основанием для внесения изменений в условия настоящего Договора, а в случае недостижения соглашения сторон по внесению изменений в Договор является основанием для его досрочного расторжения.

9. Срок действия Договора

9.1. Срок действия настоящего Договора с "__"___________200__ года по "___"___________200__ года.

9.2.Договор считается пролонгированным на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении не позднее, чем за 30 дней до его окончания.

10. Прочие условия

10.1. Оплата медицинской помощи застрахованным гражданам по программе обязательного медицинского страхования из других субъектов Российской Федерации (межрегиональная помощь) производится в порядке, установленном Федеральным фондом ОМС.

10.2. Ежеквартально, не позднее второго месяца квартала, следующего за отчетным, стороны осуществляют сверку расчетов, по результатам которой составляется акт.

10.3. При прекращении или досрочном расторжении Договора стороны производят окончательный расчет в течение 30 дней после прекращения действия Договора, при этом ликвидируют взаимную дебиторскую и кредиторскую задолженность, о чем составляется акт, копия которого незамедлительно направляется Страховщиком в исполнительную дирекцию территориального фонда ОМС.

10.4. По вопросам, не предусмотренным настоящим Договором, стороны руководствуются действующим законодательством Российской Федерации.

10.5. настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу. Один экземпляр находится у Учреждения, второй - у Страховщика.

Приложение:

Копии лицензии Учреждения.

11. Юридические адреса и платежные реквизиты сторон:

           Учреждение:                      Страховщик:

Подписи сторон:

         Учреждение                          Страховщик