Приложение N 1. Заявление

ГАРАНТ:

См. форму "Заявления" в редакторе MS-WORD

Приложение N 1
к постановлению Правительства
Астраханской области
от 9 сентября 2005 г. N 327-П

Приложение 1
к Порядку

                                  Руководителю органа  социальной  защиты

                                  населения

                                  _______________________________________

                                  (наименование органа социальной защиты)

                                  Директору _____________________________

                                   (наименование  учреждения  социального

                                   ______________________________________

                                                 обслуживания)

                                   от гражданина_________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                                  _______________________________________

                                  паспорт серия ________, N______________

                                  когда и кем выдан _____________________

                                  _______________________________________

                                  число, месяц и год рождения ___________

                                  _______________________________________

                                  адрес проживания ______________________

                                  _______________________________________

                                    Заявление

     Прошу принять меня на ______________________________________________

                               (постоянное, временное на срок.... )

     обслуживание _______________________________________________________

     на условиях: _______________________________________________________

                     (бесплатно, частичной, полной оплаты - указать)

     С   условиями    приема   и   снятия   с   обслуживания,    перечнем

предоставляемых услуг, порядком оплаты  услуг,  правилами  поведения  при

обслуживании  ознакомлен(а).  Договорные  обязательства  по  обслуживанию

обязуюсь выполнять.

     Дата заполнения ___________________     Подпись ____________________

     Заключение руководителя (директора) ________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Подпись ___________________           Дата _____________________