Приложение N 5. Обходной лист для определения в дом-интернат для престарелых и инвалидов

ГАРАНТ:

См. форму "Обходного листа для определения в дом-интернат для престарелых и инвалидов" в редакторе MS-WORD

Приложение N 5
к постановлению Правительства
Астраханской области
от 9 сентября 2005 г. N 327-П

Приложение 5
к Порядку

     Штамп лечебно-профилактического

     учреждения

                               Обходной лист                       

       для определения в дом-интернат для престарелых и инвалидов

     Фамилия,имя,отчество________________________________________________

Год рождения_____________________________________________________________

Адрес____________________________________________________________________

Терапевт_________________________________________________________________

Фтизиатр_________________________________________________________________

Дерматолог_______________________________________________________________

Невропатолог_____________________________________________________________

Окулист__________________________________________________________________

Хирург___________________________________________________________________

Отоларинголог____________________________________________________________

Онколог__________________________________________________________________

Гинеколог________________________________________________________________

Психиатр_________________________________________________________________

Нарколог_________________________________________________________________

Результат рентгенографии

(флюорографии)___________________________________________________________

Общий анализ крови_______________________________________________________

Общий анализ мочи________________________________________________________

Кровь на RW______________________________________________________________

Исследование на наличие возбудителей кишечных инфекций

Исследование на наличие вируса иммунодефицита

Исследование на наличие вируса гепатита В и С

Исследование на наличие  дифтерийной палочки

Сведения о прививках

Заключение врачебной комиссии____________________________________________

                                             Председатель комиссии:

                                             Члены комиссии:

МП ______________________________________________________________________