Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Постановление Правительства Астраханской области от 6 декабря 2005 г. N 427-П "О Правилах обязательного медицинского страхования граждан в Астраханской области" (с изменениями и дополнениями) (утратило силу)
Постановление Правительства Астраханской области
от 6 декабря 2005 г. N 427-П
"О Правилах обязательного медицинского страхования граждан в Астраханской области"
С изменениями и дополнениями от:
4 мая, 30 мая, 21 июля 2006 г.
ГАРАНТ:
Постановлением Правительства Астраханской области от 14 декабря 2006 г. N 423-П настоящее постановление признано утратившим силу
Во исполнение Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", постановления Правительства Российской Федерации от 11.10.93 N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" Правительство Астраханской области постановляет:
1. Утвердить прилагаемые Правила обязательного медицинского страхования граждан в Астраханской области (далее - Правила).
2. Астраханскому областному территориальному фонду обязательного медицинского страхования (Цих А.Г.):
2.1. Привести договоры Астраханского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования со страховыми медицинскими организациями на 2006 год в соответствие с настоящими Правилами.
2.2. Обязать страховые медицинские организации, действующие на территории области, в месячный срок привести договорные отношения между субъектами обязательного медицинского страхования в соответствие с данными Правилами.
2.3. Оказать практическую помощь руководителям медицинских учреждений (организаций) области в организации работы по применению настоящих Правил.
3. Министерству здравоохранения Астраханской области (Чалов В.В.) совместно с Астраханским областным территориальным фондом обязательного медицинского страхования (Цих А.Г.) разработать и утвердить порядок оценки качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования.
4. Признать утратившими силу постановление администрации Астраханской области от 04.02.2005 N 1/34 "О Правилах обязательного медицинского страхования населения на территории Астраханской области", постановления Правительства Астраханской области от 06.05.2005 N 91-П "О внесении изменений в постановление администрации Астраханской области от 04.02.2005 N 1/34", от 30.06.2005 N 219-П "О внесении изменений в постановление администрации Астраханской области от 04.02.2005 N 1/34".
5. Агентству по печати и информационным коммуникациям Астраханской области (Зайцева М.А.) опубликовать настоящее постановление в средствах массовой информации.
6. Постановление вступает в силу по истечении 10 дней после его официального опубликования.
|
Губернатор Астраханской области |
А.А. Жилкин |
Информация об изменениях:
Постановлением Правительства Астраханской области от 4 мая 2006 г. N 142-П в настоящие Правила внесены изменения
Правила
обязательного медицинского страхования граждан в Астраханской области
(утв. постановлением Правительства Астраханской области от 6 декабря 2005 г. N 427-П)
С изменениями и дополнениями от:
4 мая, 30 мая, 21 июля 2006 г.
1. Общие положения
1.1. Правила обязательного медицинского страхования граждан в Астраханской области (далее - Правила) разработаны в соответствии с законами Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", "Об организации страхового дела в Российской Федерации", федеральными законами "Об основах обязательного социального страхования", "О государственной социальной помощи", другими нормативными правовыми актами Российской Федерации и Астраханской области, регулирующими отношения в системе обязательного медицинского страхования граждан.
1.2. Правила устанавливают условия и порядок осуществления обязательного медицинского страхования граждан на территории Астраханской области.
1.3. Гражданам Российской Федерации, проживающим на территории Астраханской области, гарантированы предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) в объеме и на условиях действующей Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Астраханской области на соответствующий год.
Отдельные категории граждан имеют право в соответствии с Федеральным законом "О государственной социальной помощи" на дополнительную бесплатную медицинскую помощь по Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Астраханской области (далее - отдельные категории граждан), предусматривающую обеспечение необходимыми лекарственными средствами по рецептам врача (фельдшера) (далее - необходимые лекарственные средства) при оказании амбулаторной помощи в соответствии с Перечнем лекарственных средств (далее - Перечень ЛС), утверждаемым Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Организация и порядок оказания медицинской помощи населению, финансируемой за счет средств ОМС, а также порядок взаимодействия Астраханского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - Фонд) с Пенсионным фондом Российской Федерации (далее - ПФР), Фонда со страховыми медицинскими организациями (далее - СМО), Фонда (СМО) с лечебными учреждениями по лекарственному обеспечению определяются совместно ПФР и Фондом с учетом требований законодательства Российской Федерации и нормативных правовых актов Минсоцразвития России и Федерального фонда обязательного медицинского страхования.
Программа обязательного медицинского страхования (далее - Программа ОМС) является составной частью Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Астраханской области на соответствующий год. Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Астраханской области (далее - Программа госгарантий) разрабатывается и утверждается на каждый год на основании Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, утвержденной Правительством Российской Федерации.
Программа ОМС содержит перечень видов и объемов оказания медицинской помощи гражданам в Астраханской области, финансируемой за счет средств ОМС, перечень учреждений здравоохранения, работающих в системе ОМС, условия и порядок предоставления медицинской помощи в них.
1.4. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, учреждение здравоохранения.
1.5. Реализацию государственной политики в области ОМС обеспечивают Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и Астраханский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования, которые осуществляют контроль за целевым и рациональным использованием финансовых средств, направляемых на ОМС.
2. Взаимоотношения Астраханского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования со страхователями
2.1. Астраханский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Положением об Астраханском областном территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением администрации Астраханской области от 29.11.2004 N 18/203.
2.2. При обязательном медицинском страховании населения Астраханской области:
- страхователем неработающего населения является министерство здравоохранения Астраханской области (далее - министерство);
- страхователями для работающих граждан являются юридические лица независимо от форм собственности, а также предприниматели без образования юридического лица, являющиеся плательщиками единого социального налога или иного налога в части, исчисляемой и уплачиваемой в Фонд в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.
К категории неработающего населения относятся: дети дошкольного возраста; обучающиеся в общеобразовательных учреждениях, учреждениях начального, среднего и высшего профессионального образования на дневных, очных формах обучения; безработные, зарегистрированные в установленном законом порядке; домохозяйки; временно неработающие трудоспособного возраста лица, нуждающиеся в лечении; трудоспособного возраста лица, не работающие в связи с уходом за инвалидами или лицами, достигшими возраста 80 лет; неработающие пенсионеры; неработающие лица, признанные в установленном порядке беженцами или вынужденными переселенцами; неработающие родители и опекуны с детьми до 3 лет; неработающие матери с детьми до 15 лет.
2.3. Страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения в Фонд уплачиваются министерством за счет средств, предусмотренных на эти цели в законах Астраханской области об областном бюджете Астраханской области на соответствующий год. Согласно Инструкции о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, утвержденной постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.93 N 1018, плательщики взносов на ОМС неработающего населения обязаны зарегистрироваться в Фонде.
Страхователи работающего населения обязаны уплачивать страховые взносы в Фонд в составе единого социального налога, единого налога на вмененный доход для определенных видов деятельности, единого социального налога, взимаемого в связи с применением упрощенной системы налогообложения, единого сельскохозяйственного налога и других в соответствии с Налоговым кодексом Российской Федерации.
2.4. Сумма страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающего и неработающего населения, прочих неналоговых поступлений должна обеспечить потребность в финансовых ресурсах, необходимых для выполнения Программы ОМС.
2.5. Фонд осуществляет регистрацию страхователей в соответствии с Правилами регистрации страхователей в территориальном фонде обязательного медицинского страхования при обязательном медицинском страховании, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 15.09.2005 N 570.
2.6. При предоставлении отдельным категориям граждан необходимых лекарственных средств страхование обеспечивает Фонд.
3. Взаимоотношения страхователя и СМО
3.1. СМО, осуществляющими ОМС, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами, со всеми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным капиталом, предусмотренным Законом Российской Федерации "Об организации страхового дела в Российской Федерации". СМО осуществляют свою деятельность по ОМС на некоммерческой основе. СМО осуществляют свою деятельность на основании лицензии, получаемой в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, регулирующим отношения по ОМС.
3.2. Взаимоотношения страхователя и СМО определяются договорами обязательного медицинского страхования, которые оформляются на основании прилагаемых типовых договоров (приложения N 1,2). При подписании договора страхования неработающего населения страхователь учитывает всю численность неработающего населения, проживающего на данной территории, в соответствии с данными территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Астраханской области. Страхователь несет ответственность за недостоверность сведений, указанных в договоре, согласно действующему законодательству Российской Федерации.
3.3. Договоры страхования работающих и неработающих граждан заключаются сроком на 1 год. Договор страхования подписывается сторонами при наличии информационной справки о регистрации страхователя в Фонде Договор страхования неработающих граждан заключается на конкурсной основе. Перечень государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, с которыми страховщик заключил договоры на предоставление лечебно - профилактической помощи всех видов, предусмотренных Программой ОМС, а также поименный список застрахованных на бумажном и магнитном носителе, заверенный подписью и печатью страхователя, являются неотъемлемой частью договоров страхования.
3.4. Договор страхования предусматривает обязательства СМО при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного в учреждение здравоохранения с целью получения медицинской помощи, предусмотренной Программой ОМС.
3.5. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" отношения по ОМС работающих граждан возникают с момента заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в качестве налогоплательщика в соответствующем территориальном налоговом органе и уплачивающим единый социальный налог (взнос) или иной налог в части, исчисляемой и уплачиваемой в Фонд в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.
3.6. Максимальный объем обязательств страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан и периода страхования работающих граждан) не определяется.
4. Взаимоотношения Фонда и СМО
4.1. Фонд, обеспечивая финансирование Программы ОМС, финансирует СМО на основании договора Фонда со СМО. Финансирование ОМС осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Положением о порядке определения подушевых нормативов финансирования Программы ОМС, утвержденным решением правления Фонда от 31.10.2005 N 8, с учетом половозрастных коэффициентов потребления медицинских услуг.
Фонд доводит до сведения СМО дифференцированные подушевые нормативы в течение 10 дней со дня их пересмотра и утверждения.
СМО должна вести индивидуальный учет страхователей и застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, представляя информацию в Фонд. Страховщик ведет работу со страхователем по изъятию у застрахованного населения недействующих полисов, несет ответственность за достоверность представляемой информации в соответствии с условиями договора Фонда со СМО. В случае повторения фактов представления недостоверной информации Фонд вправе предъявить СМО штрафные санкции, размеры которых определяются договором Фонда со СМО.
Фонд на основании информации, предоставляемой управлением Федеральной налоговой службы по Астраханской области, службой записи актов гражданского состояния Астраханской области, управлением федеральной государственной службы занятости населения по Астраханской области, государственным учреждением - отделением Пенсионного фонда Российской Федерации по Астраханской области, военным комиссариатом Астраханской области и управлением внутренних дел Астраханской области, проводит анализ списка застрахованных: исключает из числа застрахованных лиц, полисы которых по разным причинам прекратили свое действие.
Списки лиц, подлежащих исключению из реестра застрахованных (по причине увольнения, смерти, выбытия и др.) после подписания акта приемки базы застрахованных направляются Фондом в СМО на бумажном носителе для устранения нарушений.
4.2. Договор Фонда со СМО составляется на основе типового договора Фонда со СМО (приложение N 3) и регулирует взаимоотношения Фонда и СМО.
Фонд не имеет права отказать СМО в заключении договора при наличии у последней:
- заключенных договоров обязательного медицинского страхования работающих и (или) неработающих граждан, договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию Программы ОМС в полном объеме;
4.3. В соответствии с договором Фонда со СМО финансирование СМО осуществляется Фондом после представления страховщиком списков застрахованных лиц и справки об изменении контингентов застрахованных на бумажном или электронном носителе. Порядок авансирования СМО на ОМС осуществляется в соответствии с заключенным договором.
В соответствии с договором Фонда со СМО при недостатке у СМО средств на оплату медицинской помощи, оказанной в рамках Программы ОМС, она обращается в Фонд за субвенциями согласно Положению о порядке предоставления субвенций страховым медицинским организациям, функционирующим в системе обязательного медицинского страхования на территории Астраханской области, утвержденному исполнительной дирекцией Фонда 30.04.2004. При установлении экспертами Фонда объективных причин недостатка финансовых средств у СМО на оплату предоставленной медицинской помощи застрахованным (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) Фонд на основании соответствующего решения возмещает СМО недостающие средства в установленном порядке.
При установлении экспертами Фонда необоснованности получения субвенции или ее использования СМО несет ответственность в соответствии с действующим законодательством.
Субвенции имеют разовый целевой характер и не могут быть направлены на формирование резервов и оплату расходов на ведение дела по ОМС.
4.4. СМО, их филиалы, в пределах переданных им полномочий осуществляющие ОМС на соответствующей территории, отвечают перед Фондом за соблюдение настоящих Правил и обязательств по условиям договоров всеми средствами, полученными от Фонда, сформированными резервами, предусмотренными на цели ОМС, другими доходами, связанными с проведением ОМС, в том числе от инвестирования временно свободных средств резервов, пеней и штрафов, полученных от Фонда за просроченное финансирование и др., и представляют необходимую информацию в Фонд.
Формы статистической отчетности СМО по ОМС разрабатываются в установленном порядке.
При установлении экспертами Фонда нарушений требований настоящих Правил в части оплаты медицинской помощи застрахованным СМО несет ответственность в порядке и размерах, установленных Фондом и условиями договора.
4.5. СМО, осуществляющие ОМС населения соответствующей территории, в том числе филиалы СМО, находящиеся на других территориях, обязаны представлять Фонду информацию о количестве и персонифицированном составе застрахованных, персонифицированных реестрах медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам при осуществлении ими Программы ОМС, размерах штрафных санкций, предъявленных ими к медицинским учреждениям (организациям), формировании и расходовании резервов и фондов по ОМС; направлении средств ОМС в конкретное лечебно-профилактическое учреждение (далее - ЛПУ); данные о расходах на ведение дела и другую необходимую информацию. Показатели и формы отчетности СМО по ОМС разрабатываются в установленном порядке.
4.6. Фонд обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со СМО финансировать ее.
В случае неуплаты страхователями взносов на ОМС неработающего населения Фонд перечисляет СМО средства ОМС в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счет имеющихся резервов в течение 1 месяца. По истечении этого срока СМО оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным в полном объеме, за счет своих средств.
За просрочку перечисления Фондом средств СМО на ОМС или за неполное выделение средств по его вине (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) Фонд несет ответственность перед СМО в соответствии с договором.
4.7. Полученные от Фонда по дифференцированным подушевым нормативам средства ОМС СМО в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.2003 N 1018, используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов по ведению дела по ОМС по нормативам, установленным Фондом.
ГАРАНТ:
По-видимому, в тексте настоящего пункта допущена опечатка. Дату вышеупомянутого постановления следует читать "11.10.1993"
Для выполнения принятых обязательств по оплате медицинской помощи в объеме Программы ОМС СМО образует из полученных от Фонда средств в порядке и на условиях, установленных Фондом, необходимые для предстоящих выплат резервы оплаты медицинских услуг и запасной резерв, а также резерв финансирования предупредительных мероприятий по ОМС.
4.8. Фонд устанавливает для СМО единые нормативы финансовых резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение ОМС. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме Программы ОМС.
4.9. Фонд устанавливает порядок использования СМО финансовых резервов и фондов.
4.9.1. В резерв оплаты медицинских услуг направляются финансовые средства, формируемые СМО для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным гражданам (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде). Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам в объеме и на условиях Программы ОМС.
4.9.2. В запасной резерв по ОМС направляются средства, предназначенные на финансирование Программы ОМС, формируемые СМО для возмещения превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели. Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованным по ОМС. Формирование запасного резерва производится при наличии свободных средств после оплаты представленных учреждениями здравоохранения счетов и выплаты им аванса на предстоящий период при отсутствии задолженности перед ЛПУ за прошедший период.
4.9.3. В резерв финансирования предупредительных мероприятий по Программе ОМС направляются средства, формируемые СМО для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление Программы ОМС при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств учреждениями здравоохранения.
Источниками формирования данного резерва являются: отчисления от средств, полученных от Фонда в соответствии с нормативом, определенным договором о финансировании ОМС; доходы, полученные от использования временно свободных средств в порядке и размерах, установленных договором между Фондом и СМО; 70 процентов средств, остающихся в СМО после неполной оплаты счетов ЛПУ по результатам экспертной оценки качества оказанной медицинской помощи.
Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий и порядок их финансирования устанавливаются Фондом по согласованию со СМО.
Не рекомендуется накапливать средства в резерве предупредительных мероприятий. СМО следует оперативно расходовать эти средства в течение года таким образом, чтобы их сумма по состоянию на конец года составляла не более 1/4 величины резерва в соответствии с пунктом 4.8 настоящих Правил ОМС.
4.10. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора Фонда со СМО последняя в течение 10 дней возвращает Фонду средства, предназначенные для оплаты медицинских услуг, в том числе средства сформированных резервов: оплаты медицинских услуг и запасного, оставшиеся после выполнения СМО в полном объеме обязательств перед ЛПУ по договорам на предоставление медицинских услуг по ОМС, а также оставшиеся средства резерва финансирования предупредительных мероприятий. Возврат средств резервов СМО не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора Фонда со СМО.
4.11. Временно свободные средства запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий по ОМС могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги. Полученный за счет использования временно свободных средств доход направляется на пополнение резервов и на формирование доходов СМО в порядке и на условиях, устанавливаемых Фондом.
4.12. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования согласно действующему законодательству Российской Федерации.
4.13. Фонд осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием средств обязательного медицинского страхования СМО.
При выявлении случаев нецелевого и нерационального использования средств обязательного медицинского страхования СМО Фонд вправе по своей инициативе в одностороннем порядке расторгнуть договор с одновременным обращением в орган, выдавший лицензию на ОМС, с ходатайством о применении к ней соответствующих санкций.
4.14. СМО несет ответственность перед Фондом за целевое и рациональное использование средств ОМС всеми средствами, полученными от Фонда, сформированными резервами по ОМС, имеющимися на расчетном счете средствами субсидий и кредитов, полученных на цели ОМС, другими доходами, связанными с проведением ОМС, в том числе от инвестирования средств резервов, пеней и штрафов, полученных от Фонда за просроченное финансирование, и др.
4.15. СМО ежемесячно направляет в Фонд сведения о недействующих полисах.
4.16. В случае выявления в текущем месяце ошибок (технических и др.), связанных с формированием списка застрахованных лиц в предыдущих периодах не более 2 месяцев, а также внесением поправок по возникшим ранее спорным вопросам об отнесении застрахованных лиц к одной из страховых компаний, дополнительное финансирование СМО осуществляется согласно среднедушевому нормативу финансирования Программы ОМС, рассчитанному на текущий месяц.
5. Взаимоотношения СМО и учреждений здравоохранения в системе ОМС
5.1. Медицинскую помощь в системе ОМС оказывают учреждения здравоохранения любой формы собственности, имеющие соответствующие лицензии на осуществление ими определенных видов деятельности и включенные в перечень лечебно-профилактических учреждений Астраханской области, работающих в системе ОМС, распределенных по уровням оказания медицинской помощи, на основании планов-заданий на реализацию государственных и муниципальных медицинских услуг в объемах медицинской помощи, утвержденных Программой ОМС.
5.2. Отношения между учреждением здравоохранения и СМО (и/или Фондом) строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию (приложение N 7).
Согласно статье 23 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" договор содержит: наименование сторон, численность застрахованных, виды лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), стоимость работ и порядок расчетов, порядок контроля качества медицинской помощи и использования средств ОМС, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству условия.
В целях организации контроля за расходованием средств на оплату необходимых лекарственных средств Фонд (СМО) передает в учреждение здравоохранения:
- сведения о гражданах, имеющих право на получение социальных услуг, содержащиеся в федеральном регистре;
- перечень необходимых лекарственных средств при оказании амбулаторной помощи;
- рецептурный бланк установленного образца;
- требования к оформлению рецептурного бланка и иной медицинской документации.
5.3.Учреждение здравоохранения, имеющее лицензию на право оказания определенных видов медицинской помощи, использует поступившие средства в соответствии с договорами на оплату медицинской помощи (медицинских услуг) по Программе ОМС по тарифам, принятым в рамках тарифного соглашения по обязательному медицинскому страхованию на территории Астраханской области.
Информация об изменениях:
Постановлением Правительства Астраханской области от 21 июля 2006 г. N 232-П в пункт 5.4 раздела 5 настоящих правил внесены изменения
5.4. Учреждение здравоохранения ведет учет услуг, оказанных застрахованным, в том числе по дополнительному лекарственному обеспечению (далее - ДЛО), и представляет Фонду и СМО сведения по формам учета и отчетности, утвержденным в установленном порядке.
Учреждение здравоохранения ведет электронный учет прикрепленного населения в ЛПУ (приложение N 4, таблица 2) и передает электронный список первого числа каждого месяца в СМО и Фонд, а также представляет СМО электронный список пролеченного в ЛПУ населения (приложение N 4, таблица 3)".
5.5. Расчеты между СМО (Фондом) и учреждением здравоохранения производятся путем оплаты ею (им) счетов учреждения здравоохранения. Сверка расчетов между СМО и медицинским учреждением (организацией) производится ежеквартально и оформляется актом сверки взаиморасчетов.
5.6. При оказании медицинской помощи на территории другого субъекта Российской Федерации в объеме Программы ОМС застрахованным гражданам, а также отдельным категориям граждан при обеспечении необходимыми лекарственными средствами взаиморасчеты между территориальными фондами ОМС производятся в установленном порядке.
5.7. В соответствии со статьей 27 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" учреждения здравоохранения несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг, в том числе по ДЛО, и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения учреждением здравоохранения условий договора СМО вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг, в том числе на основании выставляемых предписаний Фонда.
5.8. Контроль качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по ОМС, осуществляется СМО, в части ДЛО контроль качества дополнительной бесплатной медицинской помощи, предусматривающей обеспечение необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан при оказании амбулаторной медицинской помощи, осуществляется Фондом. За непредоставление или предоставление застрахованным гражданам медицинских услуг ненадлежащего объема, качества или в неустановленные сроки, в том числе по ДЛО, несвоевременное направление больного на последующий этап оказания медицинской помощи учреждение здравоохранения несет ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации и условиями договора.
Основанием применения этой ответственности является акт экспертизы качества медицинской помощи, оформляемый страховщиком по результатам проведенной им проверки в учреждении здравоохранения, установленным порядком о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Астраханской области, разрабатываемым и утверждаемым министерством здравоохранения Астраханской области совместно с Фондом.
Оценка качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по ОМС, осуществляется СМО в соответствии с порядком о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Астраханской области, разрабатываемым и утверждаемым министерством здравоохранения Астраханской области совместно с Фондом.
Выявленные в ЛПУ случаи выписки лекарственных средств (далее - ЛС) с нарушением действующего законодательства Российской Федерации (дефекты) оформляются как нарушения качества оказания медицинской помощи с дальнейшим применением мер экономического воздействия к ЛПУ в соответствии с договором на предоставление лечебно-профилактической помощи.
Основанием применения этой ответственности является акт медико-экономического контроля лекарственной помощи, оформляемый экспертами СМО (Фонда) по результатам проведенной ими проверки в учреждении здравоохранения в порядке, установленном совместным приказом министерства здравоохранения Астраханской области и Фонда на основании методических рекомендаций "Организация и проведение медико-экономического контроля за назначением и обеспечением лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи", утвержденных директором Федерального фонда обязательного медицинского страхования 25.02.2005 N 844/30-3и (в редакции письма ФФОМС от 21.07.2005 N 3484/50-1/и).
5.9. В случае досрочного расторжения СМО договора страхования последняя извещает учреждения здравоохранения и принимает меры для изъятия полисов у граждан. Если лечение застрахованного было начато в период действия договора страхования, а во время лечения договор расторгнут, СМО должна произвести оплату данного случая в полном объеме.
5.10. В случае представления учреждением здравоохранения счетов в СМО по истечении срока, установленного договором, оплата данных счетов возможна только после проведения специалистами Фонда экспертизы причин непредставления счетов в установленный срок с последующим оформлением заключения и получением разрешения Фонда на их оплату.
5.11. Выявленные в ЛПУ случаи предоставления реестра и счета за оказанные медицинские услуги по несуществующему полису считаются как нарушения действующего законодательства Российской Федерации, оформляются как нарушение качества оказания медицинской помощи с дальнейшим применением мер экономического воздействия к ЛПУ в соответствии с договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (счет считать недействительным, не подлежащим оплате).
6. Страховой медицинский полис, права и обязанности застрахованных
6.1. В соответствии со статьей 5 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 23.01.92 N 41, страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования (далее - страховой медицинский полис) является документом, удостоверяющим заключение договора обязательного медицинского страхования граждан, имеющим силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения об ОМС граждан.
Страховой медицинский полис выдается СМО каждому застрахованному или страхователю в порядке, установленном договором обязательного медицинского страхования граждан. На территории Астраханской области действует страховой медицинский полис единого образца. В страховом медицинском полисе указываются номер договора страхования и срок его действия.
Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного.
6.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные обязаны предъявлять страховой медицинский полис вместе с документом, удостоверяющим личность.
В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, который по тем или иным причинам не имеет возможности предъявить страховой медицинский полис, он указывает застраховавшую его СМО или обращается за подтверждением в Фонд, которые обязаны подтвердить учреждению здравоохранения факт страхования и обеспечить застрахованного страховым медицинским полисом.
6.3. При увольнении работающего гражданина с постоянного места работы или изменении страховщика страхователь обязан получить у него выданный ему ранее страховой медицинский полис и вернуть его в СМО. В случае, если при увольнении работающий гражданин не сдал страховой медицинский полис, страхователь сообщает об этом страховщику и Фонду и уведомляет о прекращении действия ранее выданного страхового медицинского полиса этого гражданина.
При смене страховщика неработающих граждан (по результатам проведенного конкурса) страхователь сообщает об этом в Фонд и уведомляет ЛПУ о смене страховщика и прекращении действия ранее выданных страховых медицинских полисов.
При трудоустройстве гражданин получает страховой медицинский полис у работодателя или в СМО. Неработающие граждане при изменении постоянного места жительства возвращают полученный ими страховой медицинский полис и получают другой по новому месту жительства в СМО или по месту работы у работодателя.
6.4. В случае утраты страхового медицинского полиса застрахованный обязан лично или через представителя страхователя известить об этом СМО в письменном виде с указанием обстоятельств утраты. СМО обязана обеспечить застрахованного дубликатом страхового медицинского полиса, выдаваемым за плату. Утраченный страховой медицинский полис считается недействительным, о чем сообщается в заинтересованные учреждения здравоохранения и Фонд.
6.5. Все граждане, застрахованные по ОМС, для получения первичной медико-санитарной помощи регистрируются в одном из амбулаторно-поликлинических учреждений здравоохранения или у независимых врачей общей практики (семейных врачей), о чем в их страховом медицинском полисе делается соответствующая отметка. Порядок регистрации и перерегистрации устанавливается условиями оказания бесплатной медицинской помощи на территории Астраханской области в рамках Программы ОМС.
6.6. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" граждане Российской Федерации имеют право на предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, учреждению здравоохранения, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба.
7. Хранение и передача информации в системе ОМС Астраханской области
7.1. Наименования файлов, формат и порядок представления данных, работа через телекоммуникационные каналы посредством INTERNET-узла Фонда (приложения N 4, 5) регламентируются соответствующим положением, утверждаемым исполнительным директором Фонда.
7.2. Электронные документы, используемые в передаче информации субъектами ОМС, должны храниться не менее 5 лет со времени формирования. Организация (учреждение) должна выделить подразделение (работника), ответственное за хранение электронных документов.
7.3. Базы данных, имеющиеся в сфере ОМС и содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, а также другие конфиденциальные данные, являются информацией для служебного пользования. Допуск к работе с данными базами возможен при условии выполнения положений приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 25.03.98 N 30 "О соблюдении конфиденциальности сведений, составляющих врачебную тайну".
7.4. Фонд информирует заинтересованных лиц об изменении структуры файлов в срок не менее одного месяца до начала использования.
ГАРАНТ:
См. форму "Типового договора обязательного медицинского страхования работающих граждан" в редакторе MS-WORD
Приложение N 1
к Правилам
Типовой договор
обязательного медицинского страхования работающих граждан
С изменениями и дополнениями от:
4 мая, 30 мая, 21 июля 2006 г.
_________________________________ "___"__________г.
(наименование населенного пункта)
________________________________________________________________________,
(наименование страховой медицинской организации)
действующая на основании лицензии N __ от "__" ________ 20___ г., в лице
________________________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
действующего на основании устава, именуемая в дальнейшем
"страховщик", с одной стороны, и ________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование предприятия)
в лице __________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
действующего на основании ______________________________________________,
(приказа, положения, устава)
именуемого в дальнейшем "страхователь", с другой стороны,
заключили договор о нижеследующем:
1. Предмет договора и обязанности Сторон
1.1. Страховщик принимает на себя обязательства организовывать и
финансировать предоставление гражданам, включенным страхователем
в списки застрахованных, медицинской помощи определенного объема
и качества или иных услуг с выдачей застрахованным страховых
медицинских полисов установленного образца.
1.2. Объем медицинской помощи, предоставляемой застрахованным
лицам в соответствии с настоящим договором, определяется
утвержденной Программой обязательного медицинского страхования
населения Астраханской области (далее - Программа ОМС). Программа ОМС и
согласованный Сторонами перечень учреждений здравоохранения,
оказывающих предусмотренные Программой ОМС услуги, являются
неотъемлемыми частями настоящего договора.
1.3. Страхователь ежемесячно отчисляет в Астраханский областной
территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее -
Фонд) средства в составе единого социального налога, ежеквартально
производит авансовые платежи в составе единого налога на вмененный
доход для отдельных видов деятельности, единого налога, уплачиваемого в
Фонд в связи с применением упрощенной системы налогообложения, раз в
полугодие производит авансовые платежи в составе единого
сельскохозяйственного налога.
1.4. Общая численность застрахованных на момент заключения
договора составляет _____ человек.
1.5. Списки застрахованных лиц с указанием фамилии, имени,
отчества, года рождения, пола, места работы, постоянного места
жительства представляются страхователем страховщику и являются
неотъемлемой частью договора.
1.6. Страхователь представляет страховщику в срок не более 10 дней
полисы и списки уволенных работников с указанием серий и номеров
страховых полисов, а также списки вновь принятых работников.
Работники, поступившие на работу в период действия настоящего
договора, считаются застрахованными со дня поступления на работу.
1.7. Страховщик обязуется выдать страховые медицинские полисы на
каждое застрахованное лицо в течение 3 дней со дня заключения договора
либо со дня представления списков вновь поступивших на работу.
1.8. Страховщик обязуется осуществлять контроль за качеством и
объемом медицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицам
учреждениями здравоохранения, перечень которых согласован Сторонами в
соответствии с Программой ОМС.
2. Срок действия договора и основания его прекращения
2.1. Договор заключается сроком на 1 год и вступает в силу со дня
уплаты первого страхового взноса в Фонд. Договор подписывается Сторонами
при наличии информационной справки о регистрации страхователя в Фонде.
2.2. Действие договора прекращается в случаях:
- истечения срока действия;
- отзыва лицензии у страховщика;
- ликвидации страхователя;
- ликвидации страховщика в порядке, установленном
законодательными актами Российской Федерации;
- принятия судом решения о признании договора
недействительным.
2.3. Договор может быть продлен на срок до 1 года при условии
согласия Сторон путем подписания дополнительного соглашения к договору.
2.4. Договор может быть расторгнут Сторонами досрочно по требованию
страхователя или страховщика. Стороны предупреждают друг друга о
расторжении договора не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты
прекращения договора.
2.5. При утрате страхователем или страховщиком в период
действия договора прав юридического лица вследствие реорганизации права
и обязанности по настоящему договору переходят к соответствующим
правопреемникам.
3. Ответственность Сторон
3.1. В случаях отказа страховщика в предоставлении
застрахованному лицу медицинской помощи, при неполном или
некачественном ее оказании страховщик уплачивает страхователю штраф в
размере 8 МРОТ.
3.2. За несвоевременное представление страховщику информации,
предусмотренной пунктом 1.6 настоящего договора, страхователь уплачивает
страховщику штраф в размере дифференцированного подушевого норматива,
действовавшего на тот период, за каждого гражданина, необоснованно
включенного в списки, представленные страховщиком в Фонд на
финансирование.
В случае нарушения сроков выдачи полисов застрахованным лицам
страховщик уплачивает страхователю штраф в размере 100 процентов
среднемесячного страхового взноса страхователя по данным последнего
отчетного периода.
4. Дополнительные условия
4.1. Действие страховых полисов, выданных в соответствии с
настоящим договором, прекращается либо одновременно с
прекращением действия договора, либо при увольнении
застрахованного лица с места работы, либо в случае его смерти.
4.2. При увольнении гражданина страхователь обязан забрать у
него страховой медицинский полис и передать его страховщику в
согласованные сроки. Такой же порядок применяется и в случае прекращения
действия договора.
В случае ненадлежащего исполнения обязательств материальная
ответственность возлагается на страхователя.
При утрате страхового медицинского полиса страховщик выдает
его дубликат за дополнительную плату за счет застрахованного лица в
размере 30 процентов МРОТ, утвержденной на данное время.
4.3. При причинении застрахованным лицом вреда своему здоровью
вследствие нарушения предписанного ему медицинского режима
страховщик вправе предъявить застрахованному лицу иск о
возмещении расходов в пределах суммы, затраченной на оказание ему
медицинской помощи.
4.4. Страхователь назначает из числа своих работников
представителя для координации взаимоотношений по обязательному
медицинскому страхованию, о чем сообщается страховщику и
застрахованным лицам.
Представитель страхователя вправе получать страховые
медицинские полисы (или их дубликаты) за застрахованных лиц.
4.5. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих
одинаковую юридическую силу; один экземпляр находится у
страхователя, другой - у страховщика.
4.6. Все неурегулированные между Сторонами споры по настоящему
договору рассматриваются в порядке, установленном действующим
законодательством.
5. Юридические адреса и реквизиты Сторон
Страховщик:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Страхователь:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
6. Приложения к договору
1. Перечень учреждений здравоохранения, обеспечивающих медицинскую
помощь в соответствии с заключенным договором.
2. Списки застрахованных, представленные Страхователем.
Страховщик Страхователь
М.П. ___________ М.П. ___________
" " _________ 200 __ г. " " _________ 200__ г.
ГАРАНТ:
См. форму "Типового договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан" в редакторе MS-WORD
Приложение N 2
к Правилам
Типовой договор
обязательного медицинского страхования неработающих граждан
С изменениями и дополнениями от:
4 мая, 30 мая 2006 г.
"_________ 200____г. _________________________________
(наименование населенного пункта)
________________________________________________________________________,
(наименование страховой медицинской организации)
действующая на основании лицензии N _____ от____ _____ 200___г., в лице
_________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
________________________________________________________, действующего на
основании устава, именуемого в дальнейшем "страховщик", с одной
стороны, министерство здравоохранения Астраханской области
_________________________________________________________________________
(наименование исполнительного органа государственной власти)
в лице _________________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
действующего на основании ______________________________________________,
(приказа, положения, устава)
именуемого в дальнейшем "страхователь", с другой стороны, заключили
договор о нижеследующем:
1. Предмет договора и обязанности Сторон
1.1. Страховщик принимает на себя обязательство организовывать и
финансировать предоставление гражданам, включенным
страхователем в списки застрахованных (прилагаются), медицинской
помощи определенного объема и качества или иных услуг с выдачей
застрахованным страховых медицинских полисов установленного
образца.
1.2. Объем медицинской помощи, предоставляемой застрахованным
лицам в соответствии с настоящим договором, определяется
Программой обязательного медицинского страхования населения Астраханской
области (далее - Программа ОМС).
Программа ОМС и согласованный Сторонами перечень учреждений
здравоохранения, оказывающих предусмотренные Программой ОМС услуги,
являются неотъемлемыми частями настоящего договора.
1.3. Страхователь принимает на себя обязательство по
осуществлению платежей на обязательное медицинское страхование
неработающих граждан в соответствии с Положением о порядке уплаты
страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды
обязательного медицинского страхования, утвержденным
постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24.02.93 N
4543-1, и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов
(платежей) на обязательное медицинское страхование, утвержденной
постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от
11.10.93 N 1018.
1.4. Общая численность застрахованных на момент заключения
договора составляет ______ человек. (Предельная численность лиц,
подлежащих страхованию по настоящему договору, согласовывается
Сторонами).
1.5. Заверенные печатью и подписью страхователя списки
застрахованных лиц с указанием фамилии, имени, отчества, года
рождения, пола, постоянного места жительства представляются
страховщику на бумажном или магнитном носителе в момент заключения
договора и являются неотъемлемой частью настоящего договора.
1.6. Страхователь ежемесячно, до 25 числа, представляет
страховщику сведения об изменениях в списках застрахованных.
Лица, включенные в списки застрахованных в период действия
настоящего договора, считаются застрахованными с момента
представления страхователем соответствующих данных о них
страховщику.
1.7. Страховщик обязуется выдать страховые медицинские полисы
застрахованным лицам в течение 3 дней со дня заключения договора
либо со дня представления сведений о лицах, подлежащих страхованию
вновь.
1.8. Страховщик обязуется осуществлять контроль за качеством и
объемом медицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицам
учреждениями здравоохранения, перечень которых согласован Сторонами в
соответствии с условиями настоящего договора.
2. Размер, сроки и порядок внесения страховых платежей
2.1. Размер ежемесячного платежа за каждого застрахованного,
рассчитанный исходя из подушевого норматива финансирования
страхования неработающего населения, устанавливается при
утверждении Программы государственных гарантий оказания гражданам
Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории
Астраханской области на соответствующий год.
2.2. Платежи уплачиваются ежемесячно равными долями (1/12 от
годовых бюджетных назначений) перечислением (платежным поручением
на _______________ ______________________________________________________
_________________________________________________________________________
(балансовый счет и другие реквизиты территориального фонда ОМС)
3. Срок действия договора страхования
3.1. Договор вступает в силу с момента его подписания и
действует до заключения Страхователем нового договора с победителем
открытого конкурса по отбору страховой медицинской организации на
оказание услуг по обязательному медицинскому страхованию неработающего
населения Астраханской области.
3.2. Действие договора прекращается в случаях:
- истечения срока действия договора;
- отзыва лицензии у страховщика;
- ликвидации страховщика в порядке, установленном законодательством
Российской Федерации;
- принятия судом решения о признании договора
недействительным.
3.3. Договор может быть прекращен досрочно по требованию
страхователя или страховщика. О досрочном прекращении договора Стороны
обязаны уведомить друг друга не менее чем за 30 дней до предполагаемой
даты прекращения договора.
3.4. При реорганизации страховщика в период действия договора его
права и обязанности по настоящему договору переходят к правопреемнику.
4. Ответственность Сторон
4.1. За несвоевременное или неполное перечисление платежей на
обязательное медицинское страхование страхователь несет
ответственность в соответствии с Положением о порядке уплаты
страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды
обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением
Верховного Совета Российской Федерации от 24.02.93 N 4543-1, и
Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов
(платежей) на обязательное медицинское страхование, утвержденной
постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от
11.10.93 N 1018.
4.2. В случаях отказа страховщика в предоставлении
застрахованному лицу медицинской помощи, при неполном или
некачественном ее оказании страховщик уплачивает страхователю штраф в
размере 8 МРОТ.
4.3.За несвоевременное представление страховщику информации,
предусмотренной пунктом 1.6 настоящего договора, страхователь уплачивает
страховщику штраф в размере дифференцированного подушевого норматива,
действовавшего на тот период, за каждого гражданина, необоснованно
включенного в списки, представленные страховщиком в Фонд на
финансирование.
В случае нарушения сроков выдачи полисов застрахованным лицам
страховщик уплачивает страхователю штраф в размере 100 процентов
среднемесячного страхового взноса страхователя по данным последнего
отчетного периода.
5. Дополнительные условия
5.1. Действие страховых полисов, выданных в соответствии с
настоящим договором, прекращается либо одновременно с
прекращением действия договора, либо в случае смерти
застрахованного лица, либо в случае поступления застрахованного лица
на работу, либо изменения застрахованным лицом места жительства.
5.2. В случаях прекращения действия договора, смерти
застрахованного лица, поступления на работу, изменения
застрахованным лицом места жительства страхователь сообщает об
этих изменениях страховщику в согласованные между ними сроки и
представляет полисы, действие которых прекратилось.
При утрате полиса выдается его дубликат за дополнительную плату
(10 процентов МРОТ).
5.3. При причинении застрахованным лицом вреда своему здоровью
вследствие нарушения предписанного ему медицинского режима
страховщик вправе предъявить застрахованному лицу иск о
возмещении расходов в пределах суммы, затраченной на оказание ему
медицинской помощи.
5.4. Страхователь назначает своего представителя для
координации взаимоотношений по обязательному медицинскому
страхованию неработающего населения, о чем сообщает страховщику и
застрахованным лицам.
Представитель страхователя вправе получать страховые
медицинские полисы (или их дубликаты) за застрахованных лиц.
5.5. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих
одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у
страхователя, другой - у страховщика.
6. Юридические адреса Сторон
Страховщик:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Страхователь:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Страховщик Страхователь
М.П. _________ М.П. __________
" " _________ 200__ г. " " __________ 200__ г.
7. Приложение к договору:
1. Программа ОМС.
2. Перечень учреждений здравоохранения, обеспечивающих медицинскую
помощь в соответствии с заключенным договором.
3. Списки застрахованных, представленные страхователем.
ГАРАНТ:
См. форму "Типового договора Астраханского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией" в редакторе MS-Word
Приложение N 3
к Правилам
Типовой договор
Астраханского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией
С изменениями и дополнениями от:
4 мая, 30 мая 2006 г.
гор._________________ "_____"_____________ г.
Астраханский областной территориальный фонд обязательного
медицинского страхования в лице _________________________________________
_________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
действующего на основании Положения, именуемый в дальнейшем Фонд,
и ______________________________________________________________________,
(наименование страховой медицинской организации)
действующая на основании лицензии ________ от ________________________,
выданной________________________________________________________________,
в лице _________________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
действующего на основании устава, именуемая в дальнейшем
"Страховщик", в соответствии с Правилами обязательного медицинского
страхования граждан в Астраханской области, утвержденными постановлением
Правительства Астраханской области (далее - Правила), заключили договор
о нижеследующем:
1. Предмет договора и обязанности Сторон
1.1. Фонд принимает на себя обязательства по финансированию
деятельности Страховщика в объеме, обеспечивающем выполнение страховщиком
обязательств по заключенным им договорам обязательного медицинского
страхования граждан.
1.2. Страховщик принимает на себя обязательства использовать
полученные финансовые средства в соответствии с их целевым назначением и
условиями настоящего договора.
1.3. Фонд обязуется на основании представленных Страховщиком
договоров обязательного медицинского страхования граждан в рамках
Программы ОМС, включая сведения о численности застрахованных, внесенных в
базу данных, перечислять Страховщику ежемесячно до 10 числа следующего
месяца денежные средства в соответствии с утвержденным подушевым
нормативом с учетом утвержденных половозрастных коэффициентов потребления
медицинских услуг населением Астраханской области.
При отсутствии возможности перечисления денежных средств в указанный
срок по причине недостатка финансовых средств обязательство Фонда по
финансированию Страховщика за данный период выполняется по мере
поступления денежных средств в Фонд.
1.4. Финансовые средства на застрахованных лиц перечисляются Фондом
Страховщику при подтверждении страхователем уплаты единого социального
налога (взноса) или иных налогов в частях, зачисляемых в Фонд, а также
уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование
неработающих граждан за предыдущий месяц.
1.5. При несвоевременном или неполном внесении страхователем
финансовых средств Фонд уведомляет об этом Страховщика в течение 10 дней
со дня получения информации из органов управления Федеральной налоговой
службы по Астраханской области о неуплате единого социального налога
(взноса), единого налога на вмененный доход для определенных видов
деятельности в частях, зачисляемых в Фонд, и в течение 10 дней с
установленного для исполнительных органов государственной власти субъекта
Российской Федерации срока уплаты страховых взносов на обязательное
медицинское страхование неработающего населения.
1.6. Фонд перечисляет Страховщику в этом случае финансовые средства
по подушевым нормативам с учетом утвержденных половозрастных
коэффициентов потребления медицинских услуг населением Астраханской
области за счет собственных источников в течение одного месяца. По
истечении этого срока Страховщик оплачивает медицинскую помощь
застрахованным в полном объеме за счет имеющихся средств по обязательному
медицинскому страхованию.
1.7. Авансовый платеж на текущий месяц перечисляется Страховщику до
20 числа текущего месяца и составляет 50 процентов стоимости медицинских
услуг, оплаченных Страховщиком за предыдущий месяц.
При отсутствии возможности перечисления аванса в указанный срок по
причине недостатка финансовых средств обязательство Фонда по перечислению
авансового платежа Страховщику за текущий период выполняется по мере
поступления денежных средств в Фонд.
1.8. Фонд ежемесячно пересматривает подушевые нормативы
финансирования обязательного медицинского страхования и ежеквартально
доводит их до сведения Страховщика.
1.9. При недостатке у Страховщика финансовых средств на оплату
медицинской помощи по договорам обязательного медицинского страхования в
рамках программы ОМС Фонд рассматривает вопрос о возможности
предоставления ему субвенции в течение 10 дней после получения от
Страховщика обоснования потребности в дополнительных средствах.
1.10. При установлении экспертами Фонда объективных причин
недостатка финансовых средств у Страховщика на оплату медицинской помощи
застрахованным (неточность дифференцированных подушевых нормативов,
повышенная заболеваемость и т.п.) Фонд возмещает Страховщику недостающие
средства в размере 100 процентов.
1.11. Фонд представляет Страховщику тарифы на медицинские услуги (и
дополнения или изменения к ним), входящие в программу ОМС, или
коэффициенты индексации тарифов не позднее 10 дней после их утверждения.
1.12. Фонд предоставляет Страховщику информацию, связанную с
обеспечением обязательного медицинского страхования на соответствующей
территории страхования, в течение 10 дней с момента запроса, но не чаще
одного раза в квартал.
1.13. Фонд представляет Страховщику ежеквартально информацию о
финансовом положении Фонда (объем зачисленных финансовых средств, размеры
нормированного страхового запаса и его использования).
1.14. Страховщик осуществляет обязательное медицинское страхование
граждан с соблюдением действующего законодательства, Правил обязательного
медицинского страхования граждан в Астраханской области и других
утвержденных в установленном порядке нормативных документов.
1.15. Страховщик с учетом согласованных с Фондом видов и объемов
медицинской помощи по каждому лечебно-профилактическому учреждению и
утвержденных объемов финансирования оплачивает по согласованным в
установленном порядке тарифам медицинские услуги, предусмотренные
Программой ОМС.
1.16. Страховщик осуществляет контроль объема качества медицинских
услуг, оказанных застрахованным. Плановые проверки проводятся по мере
необходимости, но не реже одного раза в год.
Информация об изменениях:
Постановлением Правительства Астраханской области от 30 мая 2006 г. N 176-П в пункт 1.17 настоящего приложения внесены изменения
1.17. Страховщик формирует из полученных от Фонда финансовых средств
на основании утвержденных Фондом единых нормативов:
- запасной резерв на финансирование Программы ОМС в размере 7,8
процента полученных средств, но не более 30-дневного запаса средств на
оплату медицинской помощи (формируется при наличии в СМО свободных
средств после оплаты представленных счетов лечебно-профилактических
учреждений и выплаты им аванса на предстоящий период и при отсутствии
задолженности перед лечебно-профилактическими учреждениями за прошедший
период);
- резерв финансирования предупредительных мероприятий по Программе
ОМС в размере 1 процента полученных средств, но не более двухнедельного
запаса;
- резерв оплаты медицинских услуг в размере 89 процентов;
- средства на ведение дела в размере 2,2 процента полученных
средств;
- средства на ведение дела в размере 2,7 процента полученных
средств;
- фонд оплаты труда в размере 50 процентов средств на ведение дела.
Кроме того, источниками формирования резерва оплаты медицинских
услуг в соответствии с приказом ФФОМС от 17.03.99 N20 являются:
- остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в
текущем периоде;
- доходы, полученные от использования временно свободных денежных
средств, которые полностью зачисляются в резерв оплаты медицинских услуг;
- суммы сверхлимитных средств запасного резерва и резерва
финансирования предупредительных мероприятий;
- 10 процентов средств, остающихся в страховой медицинской
организации после неполной оплаты счетов лечебно-профилактических
учреждений по результатам экспертной оценки качества оказанной
медицинской помощи.
Под временно свободными денежными средствами по данному договору
понимаются денежные средства, направленные Фондом Страховщику на
финансирование Программы ОМС и образовавшиеся у Страховщика после
исполнения им всех финансовых обязательств перед Фондом, а также перед
лечебно-профилактическими учреждениями, с которыми у Страховщика имеются
договорные отношения, и оставшиеся в резервах Страховщика (временно
свободные средства резерва оплаты медицинских услуг, временно свободные
средства запасного резерва, временно свободные средства резерва
предупредительных мероприятий).
Средства обязательного медицинского страхования, полученные
Страховщиком в виде санкций по результатам экспертизы качества
медицинской помощи, подлежат учету и распределяются следующим образом:
- 10 процентов направляются в резерв оплаты медицинских услуг;
- 20 процентов используются на оплату расходов по ведению дела
страховой медицинской организацией и в первую очередь на организацию и
проведение экспертизы качества медицинской помощи;
- 70 процентов направляются в резерв предупредительных мероприятий и
используются на финансирование мероприятий по организации и развитию
системы обязательного медицинского страхования.
1.18. Страховщик обеспечивает возможность Фонду осуществлять
проверку и (или) ознакомление с деятельностью, связанной с исполнением
данного договора. Плановые проверки проводятся не реже одного раза в год.
Информация об изменениях:
Постановлением Правительства Астраханской области от 21 июля 2006 г. N 232-П в пункт 1.19 настоящего приложения внесены изменения
1.19. Информация о количестве и персонифицированном составе
застрахованных, о застрахованных лицах по каждому страхователю (для
работающего населения) по каждому району города Астрахани и Астраханской
области (для неработающего населения) на магнитных носителях, справка о
половозрастном составе застрахованного контингента в прошитом и
пронумерованном виде, скрепленная печатью Страховщика, представляются
Страховщиком в Фонд до 2 числа каждого месяца в порядке, определенном в
приложении N 6 к Правилам обязательного медицинского страхования граждан
в Астраханской области, и в соответствии со структурой файла, указанной в
таблице 1 приложения N 4 к Правилам обязательного медицинского
страхования граждан в Астраханской области.
Финансирование Страховщика Фондом осуществляется:
- на основании действующего договора о финансировании, заключенного
между территориальным фондом ОМС и страховой медицинской организацией;
- после обработки Фондом (в соответствии с пунктом 1.20 настоящего
договора) представленных Страховщиком до 2 числа каждого месяца списков
застрахованных лиц по каждому предприятию (для работающего населения), по
каждому району г.Астрахани и Астраханской области (для неработающего
населения) на магнитных или бумажных носителях в порядке, определенном в
приложении N 6 к Правилам обязательного медицинского страхования и в
соответствии со структурой файла, указанной в приложении N 4 таблица 1 к
Правилам обязательного медицинского страхования.
1.20. Фонд на основании информации, представляемой службой записи
актов гражданского состояния Астраханской области (об умерших,
новорожденных), управлением федеральной государственной службы занятости
населения по Астраханской области (о безработных), управлением внутренних
дел Астраханской области (о выбывших и прибывших на территорию области),
отделением Пенсионного фонда Российской Федерации по Астраханской области
(об инвалидах и неработающих пенсионерах), военным комиссариатом
Астраханской области (о призванных в армию срочно и по контракту),
проводит анализ списка застрахованных с целью выявления несоответствий,
исключает из числа застрахованных лиц, страховые медицинские полисы
которых по разным причинам (смерть, увольнение и т.д.) прекратили свое
действие. Обоснованно исключенные из числа застрахованных лиц
финансированию не подлежат.
Информация об изменениях:
Постановлением Правительства Астраханской области от 21 июля 2006 г. N 232-П в пункт 1.21 настоящего приложения внесены изменения
1.21. Страховщик представляет Фонду сведения о застрахованных
контингентах, использовании средств ОМС по утвержденным ФФОМС отчетным
формам и в установленные им сроки.
В срок до 15-го числа месяца, следующего за отчетным, СМО
направляют в Астраханский областной территориальный фонд ОМС сведения о
принятой и не принятой к оплате от лечебно-профилактических учреждений
оказанной медицинской помощи в виде консолидированного файла-реестра
(таблица 3 приложения N 4 к Правилам)
1.22. Страховщик сообщает Фонду о досрочно прекращенных договорах
обязательного медицинского страхования, а также о договорах, действие
которых прекращено, в трехдневный срок.
1.23. Стороны обязуются обмениваться информацией о недостатках при
оказании медицинской помощи, в том числе по ДЛО, о нерациональном
использовании средств ОМС медицинскими учреждениями (организациями) в
рамках обязательного медицинского страхования и координировать их
устранение.
1.24. Максимальная ответственность Страховщика по индивидуальному
риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному
застрахованному в течение срока действия договора) не определяется.
1.25. Окончательный расчет по закончившему свое действие договору
производится не позднее 30 (тридцати) дней после его окончания.
2. Ответственность Сторон
2.1. За каждый день необоснованной просрочки предоставления
Страховщику финансовых средств в соответствии с пунктами 1.3 и 1.7
настоящего договора Фонд уплачивает Страховщику пеню в размере 0,05
процента от суммы невыплаченных средств. Выплата пени не освобождает Фонд
от уплаты требуемой суммы и средств.
2.2. За несвоевременное представление Страховщику информации и
документов, предусмотренных условиями настоящего договора (пункты 1.8,
1.11, 1.12, 1.13), Фонд уплачивает Страховщику пеню в размере 2 МРОТ за
каждый день просрочки по каждому документу.
2.3. При установлении Фондом нарушений Страховщиком требований
Правил обязательного медицинского страхования граждан в Астраханской
области в части оплаты медицинской помощи застрахованным лицам и
Положения о порядке оплаты медицинских услуг в системе ОМС Фонд
взыскивает со Страховщика штраф в размере 2 МРОТ.
2.4. При установлении Фондом необоснованности получения субвенции
или ее использования Страховщик в течение 10 банковских дней с момента
его уведомления Фондом об установленном нарушении возвращает Фонду
средства в размере 100 процентов суммы, полученной или использованной им
необоснованно, и в тот же срок уплачивает Фонду штрафные санкции в
размере 10 процентов от указанной суммы.
2.5. Страховщик уплачивает Фонду за превышение расходов на ведение
дела по обязательному медицинскому страхованию, предусмотренных
пунктом 1.17 настоящего договора, кроме превышения за счет собственных
средств, штраф в размере 100 процентов объема перерасходованных средств.
2.6. За несвоевременное представление Фонду информации,
предусмотренной пунктами 1.19 и 1.21 настоящего договора, Страховщик
уплачивает Фонду пеню в размере 2 МРОТ за каждый день просрочки
представления соответствующей информации (документа).
2.7. Страховщик выплачивает штрафы и восстанавливает необоснованно
выплаченные средства и полученные суммы из собственных средств.
2.8. В случае предоставления недостоверной информации повторно,
после извещения Фондом Страховщика о имеющихся нарушениях, Страховщик
уплачивает Фонду штраф в размере 50 МРОТ текущего месяца за каждого
страхователя.
3. Срок действия договора и порядок его прекращения
3.1. Срок действия настоящего договора с _______ по __________ .
3.2. Действие настоящего договора прекращается в случаях:
- истечения срока действия договора;
- ликвидации одной из Сторон;
- принятия судом решения о признании договора недействительным.
3.3. Договор может быть прекращен досрочно:
- по соглашению Сторон, совершенному в письменной форме;
- по инициативе Фонда в случае нарушения Страховщиком условий
настоящего договора;
- по инициативе Страховщика в случае нарушения Фондом условий
настоящего договора.
3.4. При досрочном прекращении договора Сторона, выступающая
инициатором, извещает об этом противоположную Сторону за месяц до
предполагаемого срока в письменном виде.
4. Прочие условия
4.1. При выявлении случаев нецелевого и нерационального
использования Страховщиком средств ОМС договор может быть досрочно
расторгнут по письменному соглашению Сторон либо в судебном порядке.
Одновременно Фонд вправе обратиться в орган, выдавший лицензию страховой
медицинской организации на обязательное медицинское страхование, с
ходатайством о временном приостановлении действия последней. Стороны
принимают все меры к разрешению спорных вопросов путем переговоров. Все
неурегулированные между Сторонами споры по настоящему договору
рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством.
4.2. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих
одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Фонда, другой - у
Страховщика.
5. Юридические адреса Сторон
Страховщик: ___________________________________________
___________________________________________
Фонд: _________________________________________________
_________________________________________________
Страховщик: Фонд:
М.П. М.П.
"_____"___________ 20__г. "____"_________ 20__г.
Информация об изменениях:
Постановлением Правительства Астраханской области от 21 июля 2006 г. N 232-П настоящее приложение изложено в новой редакции
Приложение N 4
к Правилам
Форматы
файлов, применяемые в системе обязательного медицинского страхования Астраханской области
С изменениями и дополнениями от:
4 мая, 30 мая, 21 июля 2006 г.
1. Общие положения
1.1. Для обмена данными используются DBF-файлы, в формате DBASE IV.
1.2. Для представления символьных данных в файлах используется кодовая страница 866.
1.3. Символьные данные прижаты влево.
1.4. Справочники, на которые есть ссылка в описании, поддерживаются и обновляются отделом автоматизации Фонда.
2. Структура файла для представления сведений о застрахованном населении в Астраханский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования
Наименование файла FOND.DBF.
Таблица 1
| N п/п | Наименование поля |
Тип поля |
Описание | Требования к заполнению |
| 1 | S_POLIS | A10 | Серия полиса медицинского страхования |
<1> |
| 2 | N_POLIS | A10 | Номер полиса медицинского страхования |
<1> |
| 3 | DATAP | D | Дата выдачи полиса | <1> |
| 4 | DATAPE | D | Дата окончания действия полиса |
<1> |
| 5 | DOC_T | A2 | Код типа документа, удостоверяющего личность |
<1> Заполняется из справочника DOC_T.DBF |
| 6 | DOC_S | A10 | Серия документа, удостоверяющего личность |
<1> |
| 7 | DOC_N | A10 | Номер документа, удостоверяющего личность |
<1> |
| 8 | DOC_D | D | Дата выдачи, документа, удостоверяющего личность |
<1> |
| 9 | DOCV | A80 | Наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность |
<1> |
| 10 | F | A30 | Фамилия |
<1> Заполняется прописными буквами русского алфавита (допускается использование символов "-" и" ") в строгом соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность |
| 11 | I | A15 | Имя | |
| 12 | 0 | A36 | Отчество | |
| 13 | DR | D | Дата рождения |
<1> Заполняется в строгом соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность |
| 14 | SEX | A1 | Код пола |
<1> Заполняется из справочника SEX.DBF |
| 15 | SOATO | A20 | Код территории по COATO |
<1> Заполняется из справочника SOATO.JDBF |
| 16 | SSITY | A6 | Почтовый индекс | <1> |
| 17 | COUNTRY | A20 | Страна | <1> |
| 18 | PROVINCE | A40 | Область | <1> |
| 19 | RAYON | A10 | Код района проживания |
<1> Заполняется из справочника RAYON.DBF |
| 20 | SITY | A40 | Название населенного пункта |
<2> |
| 21 | STREET_T | A10 | Сокращенное наименование типа улицы |
<2> Заполняется из справочника STREET_T.DBF |
| 22 | STREET | A40 | Улица | <2> |
| 23 | STREET_GNI | A20 | Код улицы по классификатору адресов России (КЛАДР) |
<2> <3> Заполняется из справочника STREET.DBF |
| 24 | HOUSE | A20 | Дом | <2> |
| 25 | SECTION | A10 | Корпус | <2> |
| 26 | APARTMENT | A10 | Квартира | <2> |
| 27 | SK | A2 | Код страховой медицинской организации |
<1> Заполняется из справочника SK.DBF |
| 28 | NAZV_PRE | A150 | Страхователь (название предприятия и др.) |
<1> |
| 29 | RNUMBER | A10 | Старый регистрационный номер в АОТФ ОМС |
<1> Заполняется в соответствии с маской "##-999999", где ## - одна или две заглавные буквы русского алфавита, 9 - любая цифра от 0 до 9 |
| 30 | RNUMBER15 | A15 | Новый регистрационный номер в АОТФ ОМС |
<1> Заполняется 15 цифрами |
| 31 | DOG_N | A3O | Номер договора | <1> |
| 32 | DOG_D | D | Дата начала действия договора |
<1> |
| 33 | DOG_E | D | Дата прекращения действия договора |
<1> |
| 34 | RZ | A20 | Уникальный идентификатор застрахованного человека (приказ N 67 от 15.08.2000) |
<2> Заполняется по запросу в АОТФ ОМС |
| 35 | WHEND | D | Дата последнего изменения записи |
<1> |
| 36 | WHENT | A8 | Время последнего изменения записи |
<1> Формат "чч:мм:сс" |
| 37 | WHAT | A2 | Операция с записью с момента последнего представления сведений |
<1> Заполняется из справочника WHAT.DBF |
| 38 | SGROUP | A2 | Код социальной группы |
<1> Заполняется из справочника SGROUP.DBF |
| 39 | LPU | A6 | Код закрепленного амбулаторно-поликлиничес- кого учреждения |
<1> Заполняется из справочника LPU.DBF |
| 40 | SS | А14 | Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) в системе персонифицированного учета ПФР |
<2> |
| 41 | EXPERT | A3 | Результаты обработки записи ТФОМС (экспертам оценка) |
<4> Справочник EXP_SMO.DBF Заполняется АОТФ ОМС |
__________________________
<1> - поле, обязательное к заполнению;
<2> - адресные поля обязательны к заполнению в строгом соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность. В случае отсутствия отдельных реквизитов (например, корпус) соответствующие поля остаются незаполненными;
<3> - данный справочник ведется и представляется для пользования ГНИВЦ ФНС;
<4> - в СМО поле остается пустым. Код экспертной оценки проставляется при проведении экспертизы в АОТФ ОМС.
3. Структура файла для представления сведений о населении, прикрепленном к ЛПУ
Наименование файла LPUHOLD.DBF.
Таблица 2
| N п/п | Наименование поля |
Тип поля |
Описание | Требования к заполнению |
| 1 | S_POLIS | A10 | Серия полиса ОМС | <1> |
| 2 | N_POUS | A10 | Номер полиса ОМС | <1> |
| 3 | F | A3O | Фамилия |
<1> Заполняется прописными буквами русского алфавита (допускается использование символа "-" и" ") в строгом соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность |
| 4 | I | A15 | Имя | |
| 5 | О | A36 | Отчество | |
| 6 | DR | D | Дата рождения |
<1> Заполняется в строгом соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность |
| 7 | SEX | A1 | Код пола |
<1> Заполняется из справочника SEX.DBF |
| 8 | DOC_T | A2 | Код типа документа, удостоверяющего личность |
<1> Заполняется из справочника DOC_T.DBF |
| 9 | DOC_S | A10 | Серия документа. | <1> |
| 10 | DOC_N | A10 | Номер документа, удостоверявшего личность |
<1> |
| 11 | DOC_D | D | Дата выдачи документа, удостоверявшего личность |
<1> |
| 12 | DOC_V | A80 | Наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность |
<1> |
| 13 | RNUMBER | A10 | Старые регистрационный номер предприятия в АОТФ ОМС |
<1> Заполняется в соответствии с маской "##-999999", где ## - одна или две заглавные буквы русского алфавита, 9 - любая цифра от 0 до 9 |
| 14 | RNUMBER15 | A15 | Новый регистрационный номер предприятия в АОТФ ОМС |
<1> Заполняется 15 цифрами |
| 15 | SSITY | A6 | Почтовый индекс | <1> |
| 16 | COUNTRY | A20 | Страна | <1> |
| 17 | PROVINCE | A40 | Область | <1> |
| 18 | RAYON | A3 | Район | <1> Справочник RAYON.DBF |
| 19 | SITY | A25 | Название населенного пункта |
<2> |
| 20 | STREET_T | A10 | Сокращенное наименование типа улицы |
<2> Справочник STREET_T.DBF |
| 21 | STREET | A40 | Улица | <2> |
| 22 | STREET_GNI | Код улицы по классификатору адресов России (КЛАДР) |
<2> <3> Заполняется из справочника STREET.DBF |
|
| 23 | HOUSE | A10 | Дом | <2> |
| 24 | SECTION | A10 | Корпус | <2> |
| 25 | APARTMENT | A10 | Квартира | <2> |
| 26 | SK | A2 | Код страховой медицинской организации, выдавшей полис ОМС |
<1> Заполняется из справочника SK.DBF |
| 27 | NAZV_PRE | A150 | Страхователь (название предприятия и др.) |
<1> |
| 28 | SGROUP | A2 | Код социальной группы |
<1> Заполняется из справочника SGROUP.DBF |
| 29 | SS | A14 | СНИЛС гражданина |
<1> Заполняется в соответствии с маской "999-999-999 99", где 9 -любая цифра от 0 до 9 |
| 30 | KOD_LPU | A6 | Код ЛПУ |
<1> Заполняется из справочника LPU.DBF |
__________________________
<1> - поле, обязательное к заполнению;
<2> - адресные поля обязательны к заполнению в строгом соответствии с записью в паспорте. В случае отсутствия отдельных реквизитов (например, корпус) соответствующие поля остаются незаполненными;
<3> - данный справочник ведется и представляется для пользования ГНИВЦ ФНС.
4. Структура файла для представления сведений о пролеченных в лечебно-профилактических учреждениях города Астрахани и Астраханской области
Наименование файла LPUFOND.DBF.
Один файл соответствует одному счету. В одном файле может содержаться несколько реестров.
Таблица 3
| N п/п | Наименование поля |
Тип поля |
Описание | Требованиях заполнению |
| 1 | KOD_LPU | A6 | Код ЛПУ |
<1> Заполняется из справочника LPU.DBF |
| 2 | VID_LPU | A2 | Код вида медицинской помощи |
<1> Заполняется из справочника VTD_LPU.DBF |
| 3 | SGROUP | A2 | Код социальной группы |
<1> Заполняется из справочника SGROUP.DBF |
| 4 | S_POLIS | A10 | Серия полиса ОМС | <1> |
| 5 | N_POLIS | A10 | Номер полиса ОМС | <1> |
| 6 | F | A3O | Фамилия |
<1> Заполняется прописными буквами русского алфавита (допускается использование символа "-" и" ") в строгом соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность |
| 7 | I | A15 | Имя | |
| 8 | О | A36 | Отчество | |
| 9 | DR | D | Дата рождения |
<1> Заполняется в строгом соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность |
| 10 | SEX | A1 | Код пола |
<1> Заполняется из справочника SEX.DBF |
| 11 | RNUMBER | A10 | Старый регистрационный номер предприятия в АОТФ ОМС |
<1> Заполняется в соответствии с маской "##-999999", где ## - одна или две заглавные буквы русского алфавита, 9 - любая цифра от 0 до 9 |
| 12 | RNUMBER15 | A15 | Новый регистрационный номер в АОТФ ОМС |
<1> Заполняется 15 цифрами |
| 13 | М_RABOT | A150 | Наименование предприятия | <1> |
| 14 | RAYON | A3 | Район |
<1> Заполняется из справочника RAYON.DBF |
| 15 | PUNCT | A25 | Населенный пункт | <2> |
| 16 | STREET_T | A10 | Сокращенное наименование типа улицы |
<2> Заполняется из справочника STREET_T.DBF |
| 17 | STREET | A40 | Улица | <2> |
| 18 | HOUSE | A10 | Дом | <2> |
| 19 | SECTION | A10 | Корпус | <2> |
| 20 | APARTMENT | A10 | Квартира | <2> |
| 21 | SK | A2 | Код страховой медицинской организации, выдавшей полис ОМС |
<1> Заполняется из справочника SK.DBF |
| 22 | USLUGA | A6 | Код услуги, оказанной застрахованному |
<1> Заполняется из справочника TARTFS.DBF |
| 23 | DS | AS | Код диагноза основного заболевания(по классификатору МКБ-10) |
<1> Заполняется из справочника MKB10P.DBF |
| 24 | DS_S | AS | Код диагноза сопутствующего заболевания (по классификатору МКБ-10) |
<3> Заполняется из справочника MKB10P.DBF |
| 25 | DAT_POSTUP | D | Дата поступления для стационара, дата обращения для поликлиники |
<1> |
| 26 | PEREVOD | D | Дата перевода из одного стационара в другой |
<4> |
| 27 | DATA_WIPIS | D | Дата выписки для стационара, дата обращения для поликлиники |
<1> |
| 28 | KOL_DNEY | N | Количество фактических койко-дней для стационара, количество услуг для поликлиники |
<1> |
| 29 | RES_G | N2 | Код результата обращения |
<1> Заполняется из справочника RES_G.DBF |
| 30 | POVTOR_GOS | A1 | Обращение пациента с данным заболеванием в течение года |
<1> Заполняется "1" - первичное, "2" -повторное |
| 31 | CENA_SLUCH | N | Рассчитанная стоимость случая |
<1> |
| 32 | DATA_SCHET | D | Дата счета | <1> |
| 33 | NOM_SCHET | A10 | Номер счета | <1> |
| 34 | SSD | A14 | СНИЛС врача |
<1> Заполняется в соответствии с маской "999-999-999 99", где 9 - любая цифра от 0 до 9 |
| 35 | PRVD | N3 | Код врачебной должности |
<1> Заполняется из справочника PRVD.DBF |
| 36 | N_IST_BOL | A6 | Номер истории болезни для стационара, номер амбулаторной карты для поликлиники |
<1> |
| 37 | TIME | A8 | Время | <5> |
| 38 | HD | A6 | Код направившего ЛПУ |
<4> Заполняется из справочника LPU.DBF |
| 39 | FRM | A2 | Подразделение направившего ЛПУ |
<4> Заполняется из справочника FRM.DBF |
| 40 | AS | A2 | Вид направления |
<4> Заполняется из справочника AS.DBF |
| 41 | RZ | A20 | Уникальный идентификатор застрахованного |
Заполняется с полиса застрахованного. В случае отсутствия номера поле должно быть пустым |
| 42 | REESTR | A10 | Номер реестра | Формируется лечебным учреждением. Нумерация сквозная в течение года (исх. 02-14/ 1939 от 27.12. 2001) |
| 43 | KL | A1 | Код уровня оказания медицинской помощи |
<1> Заполняется из справочника KL.DBF |
| 44 | NPP | A6 | Номер записи в файле |
<1> Номер записи в файле LPUFOND.DBF |
| 45 | SS | A14 | СНИЛС гражданина (пациента) |
<1> Заполняется в соответствии с маской "999-999-999 99", где 9 - любая цифра от 0 до 9 |
| 46 | STREET_GNI | A20 | Код улицы по классификатору адресов России (КЛАДР) |
<6> Заполняется из справочника STREET.DBF |
| 47 | PROF_LPU | A2 | Профиль отделения |
<1> Заполняется из справочника PROFIL.DBF |
| 48 | OSL | A1 | Признак осложнения |
<1> Заполняется из справочника OSL.DBF |
| 49 | D_LISTIN | D | Дата открытая листка нетрудоспособности |
<7> |
| 50 | D_LISTOUT | D | Дата закрытия листка нетрудоспособности |
<7> |
| 51 | Q_Z | N1 | Код характера заболевания |
<1> Заполняется из справочника Q_Z.DBF |
| 52 | EXPERT | A50 | Результаты обработки записи СМО (экспертная оценка) |
<8> Заполняется из справочника EXPERT.DBF |
__________________________
<1> - поле, обязательное к заполнению;
<2> - адресные поля обязательны к заполнению в строгом соответствии с записью в паспорте. В случае отсутствия отдельных реквизитов (например, корпус) соответствующие поля остаются незаполненными;
<3> - код заполняется в случае установки сопутствующего диагноза врачом. При отсутствии сопутствующего заболевания поле остается пустым;
<4> - поля заполняются только стационаром (при необходимости);
<5> - поле заполняется при наличии сведений;
<6> - данный справочник ведется и представляется для пользования ГНИВЦ ФНС;
<7> - дата открытия листка нетрудоспособности и дата закрытия листка нетрудоспособности не указываются (поля заполняются пробелами) только в случае, если листок нетрудоспособности не выдавался. Если листок нетрудоспособности выдавался, то должны быть указаны обе даты. Значение дат должно находиться в диапазоне с 01.01.2006 по текущую дату. Дата закрытия листка нетрудоспособности должна быть не меньше даты его открытия. Если листок нетрудоспособности не закрыт в отчетном месяце, то в поле "Дата закрытия листка нетрудоспособности" указывается дата последнего дня отчетного месяца. Если листок нетрудоспособности не открывался в отчетном месяце, то в поле "Дата открытия листка нетрудоспособности" указывается дата первого дня отчетного месяца;
<8> - в ЛПУ поле остается пустым. Код экспертной оценки проставляется при проведении медико-экономической экспертизы в СМО.
5. Структура файла для представления сведений о пролеченных из других регионов в лечебно-профилактических учреждениях города Астрахани и Астраханской области
Наименование файла FOREIGN.DBF.
Таблица 4
| N П/п | Наименование поля |
Тип | Описание | Требованиях заполнению |
| 1 | KOD_LPU | А6 | Код ЛПУ |
<1> Заполняется из справочника LPU.DBF |
| 2 | VID_LPU | А2 | Код вида медицинской помощи |
<1> Заполняется из справочника VTD_LPU.DBF |
| 3 | SGROUP | А2 | Код социальной группы |
<1> Заполняется из справочника SGROUP.DBF |
| 4 | S_POLIS | А10 | Сери" полиса ОМС | <2> |
| 5 | N_POLIS | А10 | Номер полиса ОМС | <1> |
| 6 | F | АЗО | Фамилия |
<1> Заполняется прописными буквами русского алфавита (допускается использование символа "-" и " ") в строгой соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность |
| 7 | I | A15 | Имя | |
| 8 | О | A36 | Отчество | |
| 9 | DR | D | Дата рождения |
<1> Заполняется в строгом соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность |
| 10 | SEX | A1 | Код пола |
<1> Заполняется из справочника SEX.DBF |
| 11 | RNUMBER15 | A15 | Регистрационный номер предприятии |
<1> |
| 12 | M_RABOT | A150 | Наименование предприятия | <1> |
| 13 | USLUGA | A6 | Код услуги, оказанной застрахованному |
<1> Заполняется из справочника TARIFS.DBF |
| 14 | DS | AS | Код диагноза основного заболевания (по классификатору МКБ-10) |
<1> Заполняется из справочника МКВ 10P.DBF |
| 15 | DAT_POSTUP | D | Дата поступления для стационара, дата обращения для поликлиники |
<1> |
| 16 | PEREVOD | D | Дата перевода из одного стационара в другой |
<1> <3> |
| 17 | DATA_WIPIS | D | Дата выписки для стационара, дата обращения для поликлиники |
<1> |
| 18 | KOL_DNEY | N | Количество фактических койко-дней для стационара, количество услуг для поликлиники |
<1> |
| 19 | RES_G | N2 | Код результата обращения |
<1> Заполняется из справочника RES_G.DBF |
| 20 | POVTOR_GOS | A1 | Первичный, повторный | <1> |
| 21 | CENA_SLUCH | N(11,2) | Рассчитанная стоимость случая |
<1> |
| 22 | DATA_SCHET | D | Дата счета | <1> |
| 23 | NOM_SCHET | A10 | Номер счета | <1> |
| 24 | SSD | A14 | СНИЛС врача |
<1> Заполняется в соответствии с маской "999-999-99999", где 9-любая цифра от 0 до 9 |
| 25 | PRVD | N3 | Код врачебной должности |
<1> Заполняется из справочника PRVD.DBF |
| 26 | N_IST_BOL | A6 | Номер истории болезни для стационара, номер амбулаторной карты для поликлиники |
<1> |
| 27 | TIME | A8 | Время | <4> |
| 28 | HD | A6 | Код направившего ЛПУ |
<3> Заполняется из справочника LPU.DBF |
| 29 | FRM | A2 | Подразделение направившего ЛПУ |
<3> Заполняется из справочника FRM.DBF |
| 30 | AS | A2 | Вид направления |
<3> Заполняется из справочника AS.DBF |
| 31 | RZ | A20 | Уникальный идентификатор застрахованного |
Заполняется с полиса застрахованного. В случае отсутствия номера поле должно быть пустым |
| 32 | REESTR | А10 | Номер реестра | Формируется лечебным учреждением. Нумерация сквозная в течение года (исх. 02-14/ 1939 от 27.12. 2001) |
| 33 | KL | A1 | Код уровня оказания медицинской помощи |
<1> Заполняется из справочника KL.DBF |
| 34 | NPP | A6 | Номер записи в файле |
<1> Номер записи в файле FOREIGN.DBF |
| 35 | SS | A14 | СНИЛС гражданина (пациента) |
<1> Заполняется в соответствии с маской "999-999-999 99", где 9 - любая цифра от 0 до 9 |
| 36 | EXPERT | A50 | Результаты обработки записи АОТФ ОМС( экспертная оценка) |
<6> Заполняется из справочника EXPERT.DBF |
| 37 | SMO | A75 | Наименование страховой медицинской организации (или ТФОМС, выполняющего функции СМО) |
<1> |
| 38 | OBLSMO | A25 | Код области (нахождения СМО) |
<1> Заполняется из справочника KODTER.DBF |
| 39 | GORSMO | A25 | Город (нахождения СМО) | <1> |
| 40 | COUNTRY | A25 | Страна проживания | <1> |
| 41 | OBLCOUN | A25 | Субъект Федерации | <1> |
| 42 | GORCOUN | A25 | Населенный пункт | <1> |
| 43 | RCOUN | A25 | Район проживания | <1> |
| 44 | SCOUN | A40 | Улица д.-кор.-кв. | <1> |
| 45 | CASUS | A25 | Особый случай |
<1> Заполняется из справочника CASUS.DBF |
| 46 | DOC_T | A2 | Код типа документа, удостоверяющего личность |
<1> Заполняется из справочника DOC_T.DBF |
| 47 | DOC_S | A10 | Серия документа, удостоверяющего личность |
<1> |
| 48 | DOC_N | A10 | Номер документа, удостоверяющего личность |
<1> |
| 49 | DOC_D | D | Дата выдачи документа, удостоверяющего личность |
<1> |
| 50 | DOC_V | A80 | Наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность |
<1> |
| 51 | FAM | A3O | Фамилия, имя, отчество законного представителя пациента (ребенок) при отсутствии страхового медицинского полиса |
<5> |
| 52 | IM | A15 | <5> | |
| 53 | OTH | A36 | <5> | |
| 54 | PROF_LPU | A2 | Профиль отделения |
<1> Заполняется из справочника PROFIL.DBF |
| 55 | OSL | A1 | Признак отложения |
<1> Заполняется из справочника OSL.DBF |
_________________________
<1> - поле, обязательное к заполнению;
<2> - не заполняется при отсутствии серии полиса;
<3> - поля заполняются только стационаром;
<4> - поле заполняется при наличии сведений;
<5> - поля заполняются для пациента (ребенок) при отсутствии полиса медицинского страхования;
<6> - в ЛПУ поле остается пустым. Код экспертной оценки проставляется при проведении медико-экономической экспертизы в АОТФ ОМС.
Приложение N 5
к Правилам
Работа через региональный Internet-узел
1. Региональный Internet-узел предоставляет услуги на базе протокола ТСР/IР.
1.1. Почтовый сервис позволяет использовать электронную почту для ведения деловой переписки между субъектами обязательного медицинского страхования.
1.2. Региональный WеЬ-сервер позволяет публиковать справочную информацию.
2. Для доступа к информации на региональном Internet-узле необходима заявка на имя исполнительного директора Астраханского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования.
3. Передача файлов периодической отчетности через электронную почту регионального Internet-узла осуществляется при использовании предварительного шифрования.
4. Методы шифрования с каждым участником телекоммуникационного обмена оговариваются индивидуально и должны быть признаны достаточными для обеспечения надежной работы при приеме, передаче и обработке электронных документов сторонами, участвующими в обмене электронными документами.
Приложение N 6
к Правилам
Порядок
представления и приема информации от страховых медицинских организаций
С изменениями и дополнениями от:
4 мая 2006 г.
1. Страховщиками формируются электронные списки застрахованных жителей Астраханской области (далее - электронные списки) по состоянию на 1-е число каждого месяца и направляются в Астраханский областной территориальный фонд ОМС в соответствии с заключенным договором. Подразделения Фонда осуществляют контроль за достоверностью сведений о застрахованных по ОМС, представляемых страховщиками с использованием информации, полученной из органов УВД Астраханской области, военных комиссариатов, службы записи актов гражданского состояния Астраханской области. При недостоверном представлении информации о застрахованных страховщик несет ответственность, предусмотренную договором Фонда со страховщиком.
2. Контроль представленной страховщиком информации о застрахованных включает следующие этапы:
2.1. В первый-второй рабочий день отчетного месяца отделом информационной безопасности проводится прием информации на электронном носителе от страховых медицинских организаций (СМО) о застрахованном контингенте с оформлением протокола приемки базы (приложение N 1).
2.2. Со 2 по 5 число наступившего месяца принятая информация от СМО консолидируется с последующей обработкой на выявление ошибочных записей с указанием причины. На этом этапе также проводится выявление записей по умершим, уволенным лицам, призванным в Вооруженные Силы Российской Федерации, а также формируется список двойных договоров.
2.3. До 12-го числа осуществляется преобразование пофамильной базы в общий реестр предприятий с указанием численности работающих по СМО, с учетом сведений об умерших и уволенных. Осуществляется передача выявленных ошибок в файлах на электронном носителе в СМО (по электронной почте или непосредственно представителю компании). Список лиц, страхование которых не подтверждено, передается страховщику в электронном виде.
2.4. До 15-го числа проводится проверка на дважды застрахованных по регистрационным номерам юридических и физических лиц. Выявленные спорные случаи представляются для проведения юридической экспертизы.
2.5. До 20-го числа каждого месяца уточняются сведения по ликвидированным и имеющим неправильные регистрационные номера предприятиям, и представляется информация по экспертизе спорных (двойных) случаев по застрахованности работников предприятий.
2.6. Не позднее 23-го числа производится формирование отчетных документов и представление их для расчета финансирования СМО, не позднее 25-го числа - составление и направление акта приемки базы данных застрахованных в СМО (приложение N 2) для подписания.
До 10-го числа следующего месяца СМО должна вернуть подписанный акт либо представить в письменном виде разногласия по подписанию. Разрешение спорных ситуаций производится в определяемый заинтересованными сторонами день, но не позднее 15-го числа следующего месяца.
3. Количество застрахованных, подтвержденное по результатам проверки базы данных, используется для определения финансирования страховщиков в соответствии с утвержденными дифференцированными половозрастными подушевыми нормативами с учетом корректировки финансирования в соответствии с изданными нормативными актами Астраханской области на очередной финансовый год до 25-го числа финансируемого месяца.
ГАРАНТ:
См. форму "Протокола передачи базы данных застрахованного контингента медицинской страховой компании _______ в Астраханский областной территориальный фонд ОМС" в редакторе MS-WORD
Приложение N 1
к Порядку
Протокол
передачи базы данных застрахованного контингента
медицинской страховой компании ___________________________
в Астраханский областной территориальный фонд ОМС
Принято для проведения проверки:
| Имя файла | Размер файла | Кол-во записей в файле |
| ИТОГО: |
Подпись Ф.И.О.
Начальник отдела Фонда ОМС
___________________________ (___________________________)
Специалист отдела
___________________________ (___________________________)
Представитель страховой
медицинской организации
___________________________ (___________________________)
Дата:
ГАРАНТ:
См. форму "Акта приемки базы данных застрахованных, представленной в фонд ОМС "__" _____2004 г." в редакторе MS-WORD
Приложение N 2
к Порядку
Акт
приемки базы данных застрахованных,
представленной в фонд ОМС "_____"__________2004 г.
Исполнительная дирекция Астраханского областного территориального
фонда ОМС в лице исполнительного директора (Ф.И.О.)___________________,
действующего на основании Положения об Астраханском областном
территориальном фонде обязательного медицинского страхования,
утвержденного постановлением администрации Астраханской области
от 29.11.2004 N 18/203, и представитель страховщика
(Ф.И.О.)____________________________, действующий на основании
доверенности N____от___________200__ г., составили настоящий акт о
нижеследующем.
Согласно договору АОТФОМС и СМО от ______ N "____" _______200
произведена выверка сведений о застрахованных на "__"______200 г.
1. Работающее население. При проверке представленной базы на
магнитном носителе установлено, что общее количество внесенных в базу
застрахованных (пофамильно) составляет_________человек.
В представленном реестре по предприятиям количество застрахованных
составляет _____человек.
Не соответствуют предъявленным требованиям по заполнению
записей в базе данных, предусмотренным приложениями N 1, 2 к
договору о финансировании, - __чел. (возраст менее 15 лет - ___чел.;
повторные - ___; нет N полиса - _______чел.; другие некорректные
данные - _______ чел.).
К дальнейшему рассмотрению в соответствии с пунктом 2 приложения N
2 к договору о финансировании ОМС принято ______________ записей из
пофамильной базы.
Проверкой сформированного из числа принятых записей реестра
предприятий установлено, что общая численность застрахованных на
предприятиях, которые на момент приемки данных застрахованы двумя
компаниями, составляет __________человек.
Таким образом, из числа представленных в заявке застрахованных
лиц после проведенной проверки подлежат финансированию по
обязательному медицинскому страхованию ______человек.
2. Неработающее население. Общая численность представленного
списочного состава застрахованного населения из числа неработающих
(пенсионеры, дети, студенты и прочие неработающие) составляет
__________человек.
После проведенной проверки подлежат финансированию по
обязательному медицинскому страхованию _________человек неработающего
населения (перечислить территории).
Исполнительный директор АОТФОМС ________________________
Директор страховой медицинской организации ________________________
Проверку базы данных застрахованных в фонде ОМС осуществили:
Начальник отдела информационного обеспечения ______________________
Начальник отдела организации ОМС _______________________
Начальник управления организационно-правового
и кадрового обеспечения _______________________
Один экземпляр акта получил:
___________________________________
(подпись представителя страховщика)
ГАРАНТ:
См. форму "Типового договора на предоставление медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования" в редакторе MS-WORD
Приложение N 7
к Правилам
Типовой договор
на предоставление медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования
С изменениями и дополнениями от:
4 мая, 30 мая, 21 июля 2006 г.
г. _____________________ "_____" ______________ ____ г.
Страховая медицинская организация _________________________________,
именуемая в дальнейшем "Страховщик", в лице
______________________________________, действующая на основании устава и
лицензии _____________________, выданной _______________________, с одной
стороны, и медицинское учреждение ______________________________________,
именуемое в дальнейшем "Учреждение", действующее на основании устава
(Положения) и лицензии ________________________________________, выданной
_____________________________, в лице __________________________________,
с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем:
1. Предмет договора
Предметом договора является предоставление Учреждением
лечебно-профилактической помощи (далее - медицинской помощи) гражданам,
застрахованным в системе обязательного медицинского страхования (далее -
ОМС) в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам
Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории
Астраханской области на соответствующий год, и ее оплата Страховщиком.
2. Обязательства Сторон и порядок расчетов
2.1. Учреждение обязуется:
2.1.1. Оказывать застрахованным гражданам медицинскую помощь,
предусмотренную Программой государственных гарантий оказания гражданам
Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории
Астраханской области (далее - Программа ОМС), в порядке и на условиях,
предусмотренных Правилами обязательного медицинского страхования граждан
в Астраханской области и другими нормативными правовыми актами.
2.1.2. Оказывать застрахованным медицинскую помощь в соответствии с
медицинскими показаниями и стандартами медицинской помощи.
2.1.3. В 3-дневный срок в письменном виде ставить в известность
Страховщика о возникших обстоятельствах, которые могут привести к
сокращению объемов и изменению условий и сроков оказания медицинской
помощи, предусмотренной настоящим договором.
Информация об изменениях:
Постановлением Правительства Астраханской области от 21 июля 2006 г. N 232-П в пункт 2.1.4 настоящего приложения внесены изменения
2.1.4. Вести индивидуальный (персонифицированный) учет оказанной
медицинской помощи по объемам и стоимости в соответствии с Программой
ОМС: формировать реестры и счета за оказанную медицинскую помощь в
соответствии с требованиями и порядком, утвержденными Федеральным фондом
обязательного медицинского страхования (далее - ФФОМС), и предъявлять их
к оплате Страховщику ежемесячно, в срок до _____ числа месяца, следующего
за отчетным.
Формирование персонифицированных реестров оказанной медицинской
помощи осуществляется в электронном виде в соответствии с таблицей 3
приложения N 4 к Правилам ОМС.
2.1.5. Вести учет и формировать отчетность по реализации Программы
ОМС в соответствии с требованиями Министерства здравоохранения и
социального развития Российской Федерации, Федеральной службы
государственной статистики, ФФОМС.
2.1.6. При невозможности Учреждения выполнить требования пункта
2.1.1 настоящего договора Учреждение обязано организовать оказание
необходимой медицинской помощи застрахованному в другом учреждении
здравоохранения, уведомив об этом Страховщика, либо привлечь специалистов
соответствующего профиля и квалификации.
2.1.7. Представлять Страховщику информацию о лицензиях на
осуществление медицинской деятельности, распорядке работы, иную
необходимую информацию об организации предоставления медицинской помощи,
данные индивидуального (персонифицированного) учета оказанной
застрахованным гражданам медицинской помощи, первичную медицинскую
документацию, необходимую для осуществления контроля соблюдения
учреждением здравоохранения требований к предоставлению медицинской
помощи, а также иные сведения, касающиеся исполнения данного договора, в
объеме и порядке, определенном законодательством Российской Федерации.
2.1.8. Проводить все финансовые операции по зачислению и
использованию средств ОМС с расчетного (текущего) счета ОМС и вести по
средствам ОМС раздельный бухгалтерский учет в соответствии с требованиями
нормативных документов и рационально использовать средства ОМС.
2.2. Страховщик обязуется:
2.2.1. Оплачивать медицинскую помощь, оказанную Учреждением
застрахованным, в пределах согласованных и утвержденных годовых объемов в
соответствии с Программой ОМС, другими нормативными правовыми актами,
регулирующими обязательное медицинское страхование на территории
Астраханской области.
2.2.2. Ежемесячно оплачивать медицинскую помощь в режиме "аванс -
окончательный расчет" путем перечисления денежных средств на счет
Учреждения. Размер аванса составляет не менее 50 процентов, но не более
75 процентов от среднемесячной величины оплаченного счета-фактуры
Учреждения за три предыдущих месяца. Размер аванса может быть уменьшен
относительно указанного в пункте 2.2.2 в случае уменьшения размера
страхового платежа, полученного Страховщиком от Астраханского областного
территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее -
Фонд).
2.2.3. Перечислять Учреждению аванс до ___ числа каждого месяца и
производить окончательный расчет не позднее ___ числа месяца, следующего
за отчетным, по представленным Учреждением счетам-фактурам и реестрам за
оказанную застрахованным медицинскую помощь в пределах годовых
согласованных объемов с учетом выплаченного аванса и результатов
экспертизы объемов и качества оказанной медицинской помощи.
2.2.4. При нарушении Учреждением срока, указанного в пункте 2.2.3
настоящего договора, Страховщик вправе самостоятельно перенести дату
окончательного расчета на количество дней задержки предоставления
Учреждением счетов и реестров оказанной медицинской помощи,
предварительно уведомив об этом Учреждение и Фонд в письменном виде.
2.2.5. При превышении размера аванса над суммой, представленной
Учреждением в счетах-фактурах для окончательного расчета, размер
последующего аванса уменьшать на сумму превышения предыдущего аванса.
2.2.6. Осуществлять контроль качества и объемов медицинской помощи
в соответствии с настоящим договором, Положением о вневедомственном
контроле качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения
Российской Федерации, утвержденным приказом Минздрава России и ФФОМС от
24.10.96 N 363/77, и другими нормативными актами в порядке, определенном
Правилами обязательного медицинского страхования граждан в Астраханской
области (далее - Правила).
2.2.7. Осуществлять из средств резерва предупредительных мероприятий
финансирование мероприятий, проводимых Учреждением по повышению
квалификации врачебного персонала и совершенствованию
лечебно-диагностического процесса, призванных уменьшить вероятность
возникновения страховых событий. Порядок расходования средств резерва
предупредительных мероприятий согласовывается с Фондом.
3. Контроль качества медицинской помощи
3.1. Страховщик совместно с Фондом контролирует соответствие
оказываемой учреждением лечебно-профилактической помощи требованиям
настоящего договора на основании порядка оценки качества медицинской
помощи в системе обязательного медицинского страхования, разрабатываемого
и утверждаемого министерством здравоохранения Астраханской области
совместно с Фондом.
3.2. Контроль осуществляется путем проверок, проводимых по мере
необходимости, но не реже одного раза в год. Результаты проверки
оформляются актом экспертизы качества медицинской помощи, подписываемым
представителями Сторон.
При отсутствии возражений со стороны Учреждения по выявленным
нарушениям СМО вправе частично или полностью не возмещать затраты по
оказанию медицинских услуг.
3.3. При несогласии Учреждения с выводами проверки оно в 10-дневный
срок с момента получения акта экспертизы качества медицинской помощи
представляет Страховщику протокол разногласий по акту экспертизы качества
медицинской помощи.
3.4. Страховщик в 10-дневный срок с момента получения протокола
разногласий письменно уведомляет Учреждение о принятом решении.
3.4.1. В 30-дневный срок со дня получения уведомления Страховщика о
принятом решении Учреждение вправе за разрешением спора обратиться в
экспертную комиссию при министерстве здравоохранения Астраханской области
по разрешению спорных и конфликтных случаев (далее - Комиссия) для
проведения независимой экспертизы либо в суд, уведомив об этом письменно
Страховщика.
3.4.2. При отсутствии в срок, указанный в пункте 3.4.1 настоящего
договора, письменного уведомления Учреждения о результатах независимой
экспертизы, а также возмещения сумм штрафных санкций Учреждением,
Страховщик имеет право обратиться в суд о принудительном взыскании.
3.4.3. Учреждение обязано письменно уведомить Страховщика о
результатах независимой экспертизы в срок не более одного месяца с
момента обращения.
3.4.4. При отсутствии в срок, указанный в пункте 3.4.3,
письменного уведомления о результатах независимой экспертизы Страховщик
имеет право обратиться в суд о принудительном взыскании.
3.5. Учреждение обязано обеспечить представителям Страховщика,
осуществляющим проверку, свободное ознакомление с медицинской,
учетно-отчетной, финансовой, статистической документацией, а также иной
деятельностью Учреждения, связанной с исполнением настоящего договора.
4. Ответственность Сторон
4.1. За нарушение сроков и объемов оплаты медицинской помощи,
предусмотренных пунктами 2.2.2 и 2.2.3 настоящего договора, Страховщик
уплачивает Учреждению пени в размере _________ за каждый день просрочки
от причитающейся к перечислению суммы.
4.2. За нарушение сроков представления отчетной документации
Учреждение уплачивает Страховщику штраф в размере __________ за каждый
день просрочки по каждому документу.
4.3. Учреждение несет ответственность за предоставление медицинской
помощи ненадлежащего объема и качества, за необоснованное отклонение от
стандартов медицинской помощи, необоснованное назначение необходимых
лекарственных средств, подтвержденное актами экспертизы, а также за
недостоверность счетов и реестров оказанной медицинской помощи,
представленных к оплате Страховщику и за нерациональное использование
средств ОМС. В случае нерационального использования средств ОМС,
подтвержденного актом документальной проверки, СМО вправе частично
или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг на
основании предписаний Фонда.
В случае предоставления застрахованным медицинской помощи
ненадлежащего объема и качества, подтвержденных актами экспертизы, к
Учреждению применяются санкции в соответствии с положением оценки качества
медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования,
разрабатываемым и утверждаемым министерством здравоохранения Астраханской
области совместно с Фондом.
В случае назначения застрахованному медикаментозного лечения, не
соответствующего медицинским показаниям и повлекшего ухудшение состояния
здоровья застрахованного, подтвержденного актами медицинской экспертизы,
к Учреждению применяются штрафные санкции.
Споры, возникшие между Страховщиком и Учреждением, разрешаются в
порядке, предусмотренном Положением о системе вневедомственного контроля
качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения Российской
Федерации, утвержденным приказом Минздрава России и ФФОМС от 24.10.96
N 363/77.
4.4. В случае причинения вреда здоровью застрахованного Страховщик
вправе предъявить Учреждению иск в судебном порядке.
4.5. Страховщик вправе требовать в установленном законодательством
Российской Федерации порядке от Учреждения возмещения ущерба,
причиненного застрахованному по вине Учреждения или его работника.
4.6. В случае расторжения договора обязательного медицинского
страхования Страховщик в письменном виде в трехдневный срок извещает
Учреждение об этом и уведомляет о признании страховых медицинских полисов
по данному договору недействительными. Страховщик обязан оплатить помощь
лицам, лечение которых начато в период действия договора.
5. Обстоятельства, освобождающие от ответственности
Стороны освобождаются от ответственности за частичное или полное
неисполнение обязательств по настоящему договору, если это неисполнение
явилось следствием обстоятельств непреодолимой силы, возникших после
заключения настоящего договора в результате событий чрезвычайного
характера, которые Стороны не смогли предвидеть и предотвратить разумными
мерами.
6. Численность застрахованных граждан
6.1. Численность застрахованных граждан в системе ОМС составляет
______________________человек.
6.2. Обо всех изменениях численности застрахованных Страховщик
немедленно извещает Учреждение.
7. Уведомления и сообщения
7.1. Все уведомления и сообщения, направляемые Сторонами в связи с
исполнением настоящего договора, должны быть сделаны в письменной форме.
7.2. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга обо всех
изменениях своих юридических адресов и банковских реквизитов.
8. Порядок прекращения и расторжения договора
8.1. Действие настоящего договора может быть прекращено в случаях:
- истечения срока действия договора;
- ликвидации одной из Сторон.
8.2. Настоящий договор может быть расторгнут любой из Сторон в
одностороннем порядке в случаях:
- систематического (более 3 месяцев) невыполнения Учреждением своих
обязательств по настоящему договору;
- невыполнения Страховщиком своих обязательств по настоящему
договору;
- истечения срока действия (отзыва) лицензии на ОМС у Страховщика;
- истечения срока действия (приостановления, отзыва) лицензии на
право осуществления медицинской деятельности Учреждением.
8.3. При досрочном расторжении договора в одностороннем порядке
Сторона-инициатор извещает об этом противоположную Сторону за 30 дней до
предполагаемого срока прекращения (расторжения) договора в письменном
виде с перечислением причин досрочного расторжения.
8.4. Изменение законодательства, регулирующего вопросы обязательного
медицинского страхования, является основанием для внесения изменений в
условия настоящего договора, а в случае недостижения соглашения Сторон по
внесению изменений в договор является основанием для его досрочного
расторжения.
9. Срок действия договора
9.1. Срок действия настоящего договора с "__"___________200__ года
по "___"___________200__ года.
9.2. Договор считается пролонгированным на следующий календарный
год, если ни одна из Сторон не заявит о его прекращении не позднее, чем
за 30 дней до его окончания.
10. Прочие условия
10.1. Оплата медицинской помощи застрахованным гражданам по
Программе ОМС из других субъектов Российской Федерации (межрегиональная
помощь) производится в порядке, установленном ФФОМС.
10.2. Ежеквартально, не позднее второго месяца квартала, следующего
за отчетным, Стороны осуществляют сверку расчетов, по результатам которой
составляется акт.
10.3. При прекращении или досрочном расторжении договора Стороны
производят окончательный расчет в течение 30 дней после прекращения
действия договора, при этом ликвидируют взаимную дебиторскую и
кредиторскую задолженность, о чем составляется акт, копия которого
незамедлительно направляется Страховщиком в исполнительную дирекцию
Фонда.
10.4. По вопросам, не предусмотренным настоящим договором, Стороны
руководствуются законодательством Российской Федерации.
10.5. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих
одинаковую юридическую силу. Один экземпляр находится у Учреждения,
второй - у Страховщика.
Приложение:
Копии лицензии Учреждения.
11. Юридические адреса и платежные реквизиты Сторон:
Учреждение: Страховщик:
Подписи сторон:
Учреждение Страховщик
Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Постановление Правительства Астраханской области от 6 декабря 2005 г. N 427-П "О Правилах обязательного медицинского страхования граждан в Астраханской области"
Постановление вступает в силу по истечении 10 дней после его официального опубликования
Текст постановления опубликован в газетах "Астраханские известия" от 8 декабря 2005 г. N 49 (776), от 22 декабря 2005 г. N 51 (778)
Постановлением Правительства Астраханской области от 14 декабря 2006 г. N 423-П настоящее постановление признано утратившим силу
В настоящий документ внесены изменения следующими документами:
Постановление Правительства Астраханской области от 21 июля 2006 г. N 232-П
Постановление Правительства Астраханской области от 30 мая 2006 г. N 176-П
Постановление Правительства Астраханской области от 4 мая 2006 г. N 142-П