Приложение 4. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Астраханской области от 17 декабря 2014 г. N 86/2014-ОЗ настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4
к Закону Астраханской области
"О выборах депутатов
Думы Астраханской области"
(с изменениями от 4 сентября 2007 г., 3 мая,10 мая
30 августа 2011 г., 8 мая, 17 декабря 2014 г.)

                                  ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

                     Выборы депутатов Думы Астраханской области1

                            "___" ___________________ года

                                  (дата голосования)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение списка кандидатов в депутаты Думы Астраханской

области от избирательного объединения ___________________________________________________________,

                                              (наименование избирательного объединения)

во главе которого находятся: ____________________________________________________________________.

              (фамилии, имена и отчества не менее чем первых трех кандидатов из списка кандидатов)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
...

     Подписной лист удостоверяю: _________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта

      или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или

       кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Уполномоченный представитель избирательного объединения _____________________________________

                                              (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

                                                            Специальный избирательный счет N _____

     Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в подписном  листе,   имелась   или

имеется   судимость,  в  подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости

кандидата. Если кандидат,  сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии

баллотироваться  указал  свою  принадлежность  к  политической   партии   либо иному общественному

объединению   и   свой   статус в данной политической партии либо данном общественном объединении,

сведения   об   этом   указываются в подписном листе после отчества кандидата или после сведений о

судимости кандидата.";

_________________________

     1 Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе  могут  не

воспроизводиться.