Приложение 3. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Астраханской области от 17 декабря 2014 г. N 86/2014-ОЗ настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к Закону Астраханской области
"О выборах депутатов
Думы Астраханской области"
(с изменениями от 4 сентября 2007 г., 3 мая, 10 мая
30 августа 2011 г., 8 ноября 2012 г., 8 мая, 17 декабря 2014 г.)

                                    ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

                       Выборы депутатов Думы Астраханской области1

                            "___" _____________________ года

                                   (дата голосования)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем _________________________________________________________

                                      (самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения

                                            с указанием наименования избирательного объединения)

кандидата в депутаты по ____________________ гражданина Российской Федерации ____________________,

             (наименование или номер избирательного округа)               (фамилия, имя, отчество)

родившегося ____________________, работающего ___________________________________________________,

                (дата рождения)          (место работы, занимаемая должность или род занятий; если

                                     кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на

                                   непостоянной основе - сведения об этом с указанием наименования

                                                   соответствующего представительного органа)

проживающего _____________________________________________________________________________________

            (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                 где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
...

     Подписной лист удостоверяю: _________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта

                      или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи,

          наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей,

                                                           и дата ее внесения)

     Кандидат ____________________________________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

                                                            Специальный избирательный счет N _____

     Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются  в  подписном  листе,  имелась  или

имеется  судимость,  в  подписном  листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости

кандидата. Если кандидат, сведения  о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии

баллотироваться   указал  свою  принадлежность  к  политической  партии  либо  иному общественному

объединению  и  свой  статус  в  данной политической партии либо данном  общественном объединении,

сведения об этом указываются  в  подписном  листе  после сведений о месте жительства кандидата или

после сведений о судимости кандидата.

_________________________

     1 Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе  могут  не

воспроизводиться.