Приложение 2. Акт обследования материально-бытового положения

ГАРАНТ:

См. форму "Акт обследования материально-бытового положения" в редакторе MS-WORD

Приложение 2
к Порядку

                                   Акт                     

               обследования материально-бытового положения

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Дата рождения ________________________________________________________

3. Домашний адрес, телефон ______________________________________________

                 (индекс, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

4. Паспортные данные ____________________________________________________

5. Категория семьи ______________________________________________________

6. Признаки учета _______________________________________________________

7. Образование __________________________________________________________

8. Место работы, должность ______________________________________________

9. По какой причине не работает _________________________________________

10. Стаж работы _________________________________________________________

11. Вид и сумма дохода __________________________________________________

12. Дополнительные доходы и собственность _______________________________

_________________________________________________________________________

        (дача, огород, подсобное хозяйство, приусадебный участок,

                            акции, автомобиль)

13. Группа инвалидности, дата переосвидетельствования ___________________

_________________________________________________________________________

                (наименование заболевания, шифр, причина)

14. Жилищно-коммунальные условия ________________________________________

15. Частный или государственный сектор __________________________________

16. Общая, жилая площадь и количество комнат ____________________________

17. Состоит ли семья на учете по предоставлению жилплощади ______________

18. Когда и кем, в каком размере оказывалась помощь _____________________

19. Какие условия созданы для детей _____________________________________

_________________________________________________________________________

            (описать спальное место, уголок для занятий и игр)

20. Наличие у детей необходимых носильных вещей _________________________

_________________________________________________________________________

21. В чем нуждается семья _______________________________________________

22. Взаимоотношения между членами семьи _________________________________

_________________________________________________________________________

23. Отношение к детям ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

24. Состав семьи ________________________________________________ человек

Заключение по акту обследования _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Члены комиссии: _________________________________________________________

                _________________________________________________________

                _________________________________________________________

     "______"___________________200__ год

С актом ознакомлен ______________________________________________________

                         (подпись обследуемого заявителя, дата)

     Состав семьи

Фамилия, имя, отчество	Степень родства	Дата рождения	Паспортные данные	Место работы (учебы, дошк. зав.)	Профессия (должность)	Стаж работы	Образова- ние	Вид и сумма дохода	Заболева- ние