Приказ Министерства здравоохранения Астраханской области от 9 февраля 2007 г. N 54 Пр "О системе ведомственного контроля качества медицинской помощи" (утратил силу)

Приказ Министерства здравоохранения Астраханской области
от 9 февраля 2007 г. N 54 Пр
"О системе ведомственного контроля качества медицинской помощи"

ГАРАНТ:

Приказом Министерства здравоохранения Астраханской области от 3 февраля 2011 г. N 39-Пр настоящий приказ признан утратившим силу

В соответствии с программой "Управление качеством медицинской помощи на территории Астраханской области" утвержденной приказом Министерства здравоохранения Астраханской области от 17.01.2007 N 12-Пр "Об утверждении программы "Управление качеством медицинской помощи на территории Астраханской области" и с целью создания системы контроля качества медицинской помощи на территории Астраханской области приказываю:

1. Утвердить Временное положение о системе контроля медицинской помощи на территории Астраханской области (прилагается).

2. Руководителям государственных учреждений здравоохранения Астраханской области разработать систему контроля качества медицинской помощи внутри учреждения в соответствии с настоящим приказом.

3. Рекомендовать комитету по здравоохранению администрации г. Астрахани (Квятковский И.Е.) и руководителям муниципальных учреждений здравоохранения Астраханской области разработать и утвердить систему контроля качества медицинской помощи в подведомственных учреждениях здравоохранения.

4. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.

И.о. министра

Х.М. Галимзянов

Временное положение
о формировании системы ведомственного
контроля качества медицинской помощи в Астраханской области
(утв. приказом министерства здравоохранения Астраханской области от 9 февраля 2007 г. N 54 Пр)

Контроль качества медицинской помощи - система критериев, позволяющая определить своевременность, адекватность, полноту и эффективность оказания медицинской помощи как в определенном медицинском учреждении, у определенного врача, на определенной территории, так и отдельному больному.

Качество медицинской помощи - характеристика, отражающая степень адекватности технологий, выбранных для достижения поставленной цели и соблюдения их профессиональных стандартов.

Качественную медицинскую помощь характеризует:

- доступность, безопасность, стабильность, адекватность и эффективность медицинской помощи;

- обоснованность применяемых медицинских технологий (выполнение врачебного процесса);

- оптимальность использования ресурсов лечебно-профилактического учреждения;

- отсутствие риска травм и заболеваний в результате медицинского вмешательства;

- удовлетворенность больного медицинским обслуживанием.

Цель проведения контроля - совершенствование качества медицинской помощи, выявление ошибок и нарушений в действиях врачей, анализ причин и их устранение, оценка полноты и эффективности использования имеющейся в ЛПУ базы и кадрового потенциала, его квалификации.

Задачами контроля являются:

- раннее выявление и предупреждение возникновения врачебных ошибок и недостатков при оказании медицинской помощи, в том числе и средним медицинским персоналом, и своевременно их устранение;

- снижение риска прогрессирования имеющегося у больного заболевания и возникновения у него нового патологического процесса;

- рациональное использование имеющихся ресурсов (кадровых, финансовых, материально-технических и др.);

- обеспечение объективной удовлетворенности больных медицинским обслуживанием;

- обеспечение безопасности работы лечебно-профилактического учреждения.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится по отдельным законченным в данном подразделении случаям, как правило, путем изучения медицинской документации, медицинской карты стационарного или амбулаторного больного с возможным использованием других медицинских документов. Контролю могут подлежать незаконченные случаи, при необходимости с проведением очной экспертизы пациента. Контроль подразделяется на обязательный и выборочный. Обязательному контролю подлежат:

- случаи летальных исходов;

- случаи внутрибольничных осложнений и внутрибольничного инфицирования;

- случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста;

- случаи повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение месяца;

- случаи заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения и временной нетрудоспособности;

- случаи с расхождением диагнозов;

- случаи, сопровождающиеся жалобами пациентов или их родственников.

Выборочному контролю подлежат все прочие случаи оказания медицинской помощи путем статистического метода "случайной" выборки.

Экспертиза качества медицинской помощи конкретному больному предусматривает соответствие оказанной помощи стандартам, а также требованиям к срокам и результатам лечения при конкретных нозологических формах болезней.

Для учета и анализа результатов экспертной оценки качества медицинской помощи определен единый набор показателей для ЛПУ области, который при необходимости на муниципальном уровне может быть только расширенным:

- Дата контроля;

- Название подразделения МУЗ или ОКБ;

- Фамилия, И.О лечащего врача;

- Фамилия, И.О пациента или N его медицинской карты;

- Место работы и должность;

- Клинический диагноз;

- Своевременность и полнота диагностических мероприятий с анализом и оценкой:

- качества сбора врачом жалоб пациента;

- полноты анамнеза заболевания или травмы, трудового анамнеза и наличия провоцирующих заболевание факторов;

- качества описанного объективного статуса и соответствие поставленному диагнозу;

- своевременности и полноты лабораторных исследований, их контроль, оценка лечащим врачом (заведующим отделением);

- своевременности и полноты функциональных и инструментальных исследований, своевременность их назначения и проведения, оценки лечащим врачом и заведующим отделением, целесообразность их назначения.

- Своевременность и обоснованность назначения и проведения консультаций, консилиумов, представления больного на КЭК для уточнения диагноза и определения трудоспособности

- Правильность и точность постановки диагноза, соответствие его МКБ-Х;

- Полнота и своевременность оказания медицинской помощи, и лечение пациента с анализом:

- времени обращения за медицинской помощью в ЛПУ и начала лечения

- правильности назначения и смены режима, наличия врачебной отметки в мед. карте в случае его нарушения;

- своевременности и правильности назначения и смены диетического питания;

- адекватности, интенсивности лечебного процесса;

- наличия процедурного листка и других документов, подтверждающих получение назначенного лечения, качество их оформления;

- степени достижения результатов лечения и правильности рекомендаций при выписке из ЛПУ;

- обоснованности госпитализации пациента в ЛПУ, соблюдения стандартов и причин их нарушения;

- возможности использования стационаро-замещающих технологий в лечении больного.

- Оценка качества ведения документации;

- Оценка деятельности врача по экспертизе временной нетрудоспособности с учетом предложенных выше критериев;

- Предполагаемые причины имеющихся недостатков и предложения по их устранению.

Структура управления контролем качества медицинской помощи.

Орган управления здравоохранения

Территориальный фонд ОМС

     Внутриведомственная экспертиза КМП:  Вневедомственная    экспертиза

     Зав. отделением;                     КМП:

     Зам главного врача;                  Эксперты:

     Клинико-экспертная комиссия ЛПУ;     ТФОМС;

     Главные специалисты                  СМО;

     Комитета по здравоохранению          Исполнительных органов;

     администрации г. Астрахани;          Фонда социального

     Главные внештатные специалисты       страхования РФ;

     Министерства здравоохранения         Общества потребителей;

     Астраханской области;                Страхователей;

     Городская ВК;

     Областная ВК;                        Профессиональной   медицинской

     Клинико-экспертный отдел             ассоциации.

     Министерства здравоохранения

     Астраханской области.

Организация ведомственного контроля качества
медицинской помощи

Ведомственный контроль качества медицинской помощи осуществляется одновременно с контролем экспертизы временной нетрудоспособности в его составе или отдельно, теми же лицами и на тех же ступенях.

Объемы проводимого контроля качества медицинской помощи соответствуют объему контроля экспертизы временной нетрудоспособности:

- в течение месяца заведующий стационарным подразделением обязан провести контроль не менее 50% законченных и не законченных случаев:

- заведующий амбулаторно-поликлиническим подразделением - не менее 50% законченных и 10% не законченных случаев (экспертиз);

- заместители руководителя учреждения по клинико-экспертной работе, амбулаторно-поликлинической помощи, медицинскому обслуживанию населения, детству и родовспоможению - не менее 30 экспертиз законченных случаев и 5 не законченных случаев (экспертиз),

При осуществлении ведомственного контроля качества медицинской помощи проводится оценка:

1) правильности сбора специалистами учреждения информации о больном;

2) качества и полноты обследования;

3) целесообразности назначенных консультаций и методов лабораторного и инструментального исследований;

4) своевременности и правильности интерпретации врачом (заведующим отделением) полученных результатов;

5) обоснованности и правильности поставленного диагноза;

6) своевременности, адекватности и полноты назначенного и проведенного лечения;

7) состояния здоровья больного на всех этапах лечения и при выписке.

Выявленные при ведомственном контроле недостатки в оказании медицинской помощи и экспертизе временной нетрудоспособности анализируются на первой ступени контроля, заведующими отделениями по каждому врачу с ежемесячным обобщением и рассмотрением в отделении, с принятием мер к их устранению.

Заместители главного врача по клинико-экспертной, лечебной работе, по поликлинике, родовспоможению и детству проводят ежемесячный анализ по проверенным подразделениям в ЛПУ в целом с оценкой качества медицинской помощи, своевременности выписки к труду или направления в МСЭК и работы по устранению выявленных ранее замечаний.

Председатель ВК ежеквартально доводит информацию до руководителя ЛПУ, организует рассмотрение итогов контроля на ВК и врачебных конференциях ЛПУ.

При подведении итогов за месяц каждое структурное подразделение подает "Акт экспертного контроля качества медицинской помощи" на 3-ю ступень контроля ВК, где они анализируются и хранятся или вносятся в единый журнал.

Показатели контроля регистрируются в журналы экспертной оценки качества медицинской помощи, которые ведутся на каждой ступени контроля отдельно и содержат графы, аналогичные пунктам экспертных карт в приложении N 1.

При оценке работы структурного подразделения и ЛПУ, а также здравоохранения региона показатели качества и эффективности медицинской помощи дополняются показателями деятельности учреждения здравоохранения и состояния здоровья населения, такими как состояние заболеваемости с временной утратой нетрудоспособности, распространенность и поздняя выявляемость социально-значимых заболеваний, первичный выход на инвалидность и смертность лиц трудоспособного возраста, инвалидность детского возраста, эффективность реабилитации больных и инвалидов, показатели абортов, младенческой и детской смертности и др.

Информация, полученная в результате контроля и оценки качества и эффективности медицинской помощи, 1 раз в квартал доводятся до сведения руководителей органов управления здравоохранением г. Астрахани и области, используется руководителями ЛПУ при разработке планов обучения специалистов и первоочередного оснащения медицинской базы ЛПУ.

Ступени ведомственного контроля и функциональные обязанности
должностных лиц, осуществляющих контроль качества
медицинской помощи

Лечащий врач:

1) Осуществляет сбор информации о больном:

- анамнестические данные;

- проводит соответствующие физикальные исследования; назначает необходимые лабораторные, инструментальные методы исследований и анализирует их;

- назначает необходимые консультации специалистов.

2) Обосновывает и устанавливает диагноз:

- рубрификацию диагноза;

- формулировку диагноза;

- содержание диагноза.

3) Назначает и (или) проводит соответствующее лечение:

- фармакотерапия;

- лечебные манипуляции, в т.ч. хирургические методы лечения;

- диетотерапия;

- физиотерапия, рефлексотерапия;

- лечебная физкультура;

- методы клинической трансфузиологии;

- другие методы лечения.

Применяемые методы профилактики, диагностики и лечения, медицинские технологии, лекарственные средства, иммунобиологические препараты и дезинфекционные средства должны иметь разрешение к медицинскому применению (иметь дату и регистрационный номер Минздрава России).

4) Выбирает время и место дальнейшего лечения или обследования больного.

5) Осуществляет оценку состояния здоровья больного при первичном обращения (поступлении) в лечебно-профилактическое учреждение.

б) Выявляет дефекты в оказания медицинской помощи на предшествующем этапе (при их наличии) и информирует об этом руководство учреждения (заведующего отделением, заместителя руководителя учреждения поклинико-экспертной работе, лечебной работе, амбулаторно-поликлинической помощи).

7) Оформляет медицинскую документацию в соответствии с требованиями нормативных документов.

8) Рационально расходует материальные, технические и другие ресурсы учреждения.

При сборе анамнестических данных лечащий врач должен обратить внимание на описание жалоб больного.

Данные о жалобах больного должны содержать:

- полное и подробное их описание;

- качественную характеристику симптомов;

- количественную характеристику симптомов;

- причины и условия, при которых возникают симптомы;

- причины и условия, при которых прекращаются симптомы;

- динамику симптомов после предшествующего лечения при описании анамнеза болезни врач должен отразить:

- течение заболевания;

- предшествующие исследования;

- предшествующее лечение и его эффективность

При описании анамнеза жизни врач отмечает:

- перенесенные ранее заболевания;

- наличие вредных привычек;

- аллергологический анамнез;

- эпидемиологический анамнез;

- характер работы, наличие вредных производственных факторов;

- страховой анамнез;

- заболевания родственников.

Описание физикального исследования больного должно содержать результаты:

- осмотра органов и частей тела;

- перкуссии органов и частей тела;

- пальпация органов и частей тела;

- аускультацию органов и частей тела;

- отдельных специальных исследований.

Самоконтроль лечащего врача включает:

- оценку состояния здоровья больного при первичном обращении в лечебно-профилактическое учреждение;

- выявление дефектов в оказании медицинской помощи на предшествующем этапе;

- составление плана обследования и лечения больного (с учетом уст ранения выявленных дефектов предыдущего этапа);

- проведение лечебного и диагностического процесса каждому пациенту в соответствии с установленными нормативами и требованиями (в случаях, требующих внесения каких-либо отклонений в лечении или диагностике больного, врач должен согласовать свои действия с заведующим отделения);

- рациональное расходование ресурсов лечебно-профилактического учреждения;

- оформление медицинской документации в соответствии с требованиями.

I ступень контроля -

Экспертный контроль внутри отделений осуществляют заведующие отделениями стационара или поликлиники (далее Заведующий).

В случае отсутствия выше указанных специалистов функции по контролю выполняет главный врач учреждения, заместитель руководителя учреждения по клинико-экспертной работе (лечебной работе, амбулаторно-поликлинической помощи).

Заведующий отделением стационара в течение месяца проводит контроль не менее 50% законченных и не законченных случаев.

Заведующий амбулаторно-поликлиническим отделением не 50% законченных и 10% незаконченных случаев (экспертиз)

Заведующий стационарным отделением в 1-2 день (в исключительных случаях на 3 день) после поступления на лечение (обследование) больного осуществляет личный осмотр поступившего.

При этом Заведующий оценивает качество сбора информации о больном, правильность установленного лечащим врачом предварительного диагноза. При необходимости вносит коррективы в план обследования больного, о чем делается рекомендательная запись в медицинской документации.

- После завершения обследования заведующий осуществляет повторный осмотр больного.

Цель повторного осмотра - контроль за соблюдением сроков, полнотой и качеством обследования больного, обоснованностью и целесообразностью назначенного лечения.

Оценивает правильность выбора и применения методов обследования и лечения.

При выявлении ошибок вносит соответствующие коррективы в план ведения больного, о чем делается запись в медицинской документации.

Частота осмотров больного зависит от тяжести его состояния, но не реже 1 раза в 10 дней.

- Последний осмотр должен проводиться перед выпиской пациента, Заведующий санкционирует выписку пациента из стационара и к труду.

- Анализирует деятельность отделения за отчетный период.

II ступень контроля -

Заместители по лечебной части, поликлинической и клинико-экспертной работе, детству и родовспоможению (далее Заместители) проводят не менее 30 экспертиз законченных случаев и 5 экспертиз не законченных случаев.

Заместители:

- осуществляют выборочный, текущий, а также по законченным случаям контроль (по медицинской документации или после личного осмотра больного) за выполнением лечащим врачами и заведующими отделениями функций по организации и проведению лечебно-диагностического процесса, своевременностью и целесообразностью (по показаниям) направления больных на консультацию к специалистам, правильностью оформления медицинской документации;

- принимают участие в решении сложных клинико-экспертных вопросов;

- осуществляют анализ показателей деятельности учреждения, готовит предложения по совершенствованию деятельности учреждения;

- осуществляют контроль за применением в учреждении разрешенных Минздравом России методов профилактики, диагностики и лечения, медицинских технологий, лекарственных средств, иммунобиологических препаратов, дезинфекционных средств, медицинской техники и изделий медицинского назначения;

- совместно с заместителями главного врача по направлениям проводят анализ причин снижения качества медицинской помощи, готовит предложения о мероприятиях по устранению этих причин;

III ступень контроля -

Врачебная комиссия учреждения (далее ВК)

ВК учреждения:

- создается приказом руководителя учреждения;

- председателем является руководитель учреждения или заместитель руководителя по клинико-экспертной работе. В состав КЭК учреждения входят заместители главного врача по всем направлениям, заведующие отделениями учреждения, главные специалисты учреждения;

- заседания проводятся не реже 1 раза в месяц, в отдельных случаях могут проводиться внеплановые заседания.

ВК учреждения осуществляет следующие функции:

- осуществляет выборочную экспертную проверку качества медицинской помощи в отделениях учреждения;

- организует контроль за выполнением нормативных и методических документов в учреждении в пределах своей компетенции;

- принимает решения и дает заключения в решении сложных клинико-экспертных вопросов, возникающих при проведении контроля в отделениях;

- рассматривает иски и претензии органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации, территориальных фондов обязательного медицинского и социального страхования, медицинских страховых организаций на качество медицинской помощи, а также жалобы и обращения граждан по вопросам качества медицинской помощи;

- рассматривает план мероприятий по устранению причин снижения качества медицинской помощи;

- готовит предложения руководителю учреждения о материальном поощрении специалистов учреждения, оказывающих медицинскую помощь надлежащего качества.

Заключения комиссии записываются в истории болезни (амбулаторной карте), книга записей заключений клинико-экспертной комиссии, подписываются тремя членами комиссии.

Объем проверок врачебной комиссии формируется заместителем главного врача по КЭР из числа проверок, проведенных всеми заместителями главного врача и заведующими отделениями, как членами ВК.

IV ступень контроля

- клинико-экспертная комиссия Комитета по здравоохранению г. Астрахани

- клинико-экспертная комиссия Министерства здравоохранения Астраханской области

- создается приказом Министерства здравоохранения Астраханской области;

- председателем является министр здравоохранения или первый заместитель министра. В состав ВК входят начальники отделов и главные штатные и внештатные специалисты министерства здравоохранения;

- заседания проводятся не реже 1 раза в месяц, в отдельных случаях могут проводиться внеплановые заседания;

- осуществляет выборочную экспертную оценку качества, медицинской помощи населению и экспертизы временной нетрудоспособности в подведомственных лечебно-профилактических учреждениях;

- организует контроль выполнения нормативных и инструктивно методических документов по качеству медицинской помощи и экспертизе временной нетрудоспособности;

- принимает решение и дает заключение в сложных и конфликтных ситуациях, возникающих при проведении экспертной оценки лечебно-диагностического процесса и экспертизы временной нетрудоспособности (по представлению клинико-экспертной комиссии лечебно-профилактического учреждения), в случаях исков и претензий территориальных исполнительных органов фонда социального страхования медицинских страховых организаций, жалоб граждан;

- контролирует план мероприятий по устранению причин снижения качества медицинской помощи в подведомственных лечебно-профилактических учреждениях.

- осуществляет деятельность в соответствии с приказом Минздрава России и Федерального фонда ОМС от 24.10.96 г. N ЗбЗ/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации", приказом Минздрава России и Федерального фонда ОМС от 21.01.97 г. N 20/13 "О внесении изменений в приказ Минздрава России и Федерального фонда ОМС "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации, приказом Минздрава России от 13.01.95 N 5 "О мерах по совершенствованию экспертизы временной нетрудоспособности" и настоящим Положением;

ГАРАНТ:

По-видимому в тексте настоящего абзаца допущена опечатка. Номер вышеупомянутого приказа следует читать "N 363/77"

КЭК создается на функциональной основе для коллегиального обсуждения и принятия решения по наиболее сложным клинико-экспертным вопросам, для решения конфликтных ситуаций и претензий пациентов и заинтересованных организаций, возникающих в процессе оказания медицинской помощи.

Задачи КЭК:

- координация деятельности клинико-экспертных комиссий всех уровней, содействие лечебно-профилактическим учреждениям в решении задач по совершенствованию их деятельности;

- решение сложных экспертных вопросов, конфликтных ситуаций, претензий пациентов и заинтересованных организаций по качеству медицинской помощи

- методическое обеспечение деятельности по контролю качества медицинской помощи;

- координация деятельности главных штатных и внештатных специалистов области в вопросах экспертизы нетрудоспособности и контроля качества медицинской помощи.