Приказ Министерства здравоохранения Астраханской области и Астраханского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования от 5 марта 2008 г. N 58 Пр/23-1 "О внесении изменений в приказ министерства здравоохранения Астраханской области и Астраханского областного территориального фонда ОМС от 29.12.2005 N 457/177" (утратил силу)

Приказ Министерства здравоохранения Астраханской области и Астраханского
областного территориального фонда обязательного медицинского страхования
от 5 марта 2008 г. N 58 Пр/23-1
"О внесении изменений в приказ министерства здравоохранения Астраханской
области и Астраханского областного территориального фонда ОМС
от 29.12.2005 N 457/177"

ГАРАНТ:

Приказом Министерства здравоохранения Астраханской области и Астраханского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования от 18 августа 2008 г. N 373 Пр/129 настоящий приказ признан утратившим силу

В целях реализации постановлений Правительства Астраханской области от 22.06.2007 N 245-П "О внесении изменений в постановление Правительства Астраханской области от 14.12.2006 N 423-П", от 05.09.2007 N 389-П "О внесении изменения в постановление Правительства Астраханской области от 14.12.2006 N 423-П", а также в целях совершенствования контроля качества при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельной категории граждан приказываем:

1. Внести в приказ министерства здравоохранения Астраханской области и Астраханского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования от 29.12.2005 N 457/177 "О совершенствовании контроля качества при оказании медицинской помощи населению Астраханской области" следующие изменения:

1.1. В приложении 1 "Методика оценки качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования (вневедомственный контроль):

1.1.1. Абзац 2 изложить в новой редакции:

"Субъектами вневедомственного контроля качества медицинской помощи являются страховые медицинские организации, территориальный фонд ОМС (в случае выполнения функций страховщика), а также страхователи, исполнительные органы Фонда социального страхования РФ, министерство здравоохранения Астраханской области, профессиональные медицинские организации и общества защиты прав потребителей".

1.1.2. Перечень нарушений обязательств в отношений объемов, качества и условий оказания медицинской помощи, влияющих на уменьшение суммы последующего платежа медицинскому учреждению (организации), работающему в системе ОМС раздела 3 изложить в новой редакции:

N п/п	Формулировка дефекта	Размер недоплаты и финансовых санкций
1.	Ограничение доступности медицинских услуг для пациентов.
1.1.	Взимание платы с застрахованного или страхователя за медицинские услуги, в том числе приобретение за их счет медикаментов, инструментария, перевязочного материала, необходимых для оказания медицинской помощи, предусмотренной программой ОМС.	- 50% стоимости медицинских услуг и возмещение пациенту расходов в размере 100% затрат.
1.2. 1.2.1. 1.2.2.	Необоснованный отказ в предоставлении пациенту медицинских услуг (осмотр, направление на консультацию, госпитализацию, проведение диагностических исследований), предусмотренных Программой госгарантий и лицензией медицинского учреждения: - не повлекший ухудшение состояния здоровья; - повлекший ухудшение состояния здоровья#	- 50% стоимости медицинских услуг - 100% стоимости медицинских услуг и 100% возмещения страховщику расходов на дальнейшее лечение пациента (в том числе в других ЛПУ) по восстановлению здоровья, утраченных функций, купированию осложнений.
1.3.	Нарушение права пациента (или доверенного лица) на: - получение информации о состоянии его здоровья; - информированное согласие на медицинское вмешательство или отказ от него; - непосредственное ознакомление с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, получение консультации по ней у других специалистов; - организацию консультации или консилиума в рамках страхового случая.	- 25% стоимости медицинских услуг
2.	Нарушение условий оказания медицинской помощи.
2.1.	Лечение заболеваний, медицинские вмешательства, предоставление стационарных и амбулаторно-поликлинических услуг, не предусмотренных лицензиями ЛПУ.	- 100% стоимости медицинских услуг
2.2. 2.2.1. 2.2.2.	Необоснованная (без абсолютных и относительных медицинских показаний) госпитализация пациента, медицинская помощь которому могла быть оказана: - в амбулаторно-поликлинических условиях; - в стационарозамещающих условиях.	- 100% стоимости случая госпитализации - 50% стоимости случая госпитализации
3.	Ненадлежащее оказание медицинской помощи.
3.1. 3.1.1. 3.1.2.	Нарушение преемственности различных этапов оказания медицинской помощи, в т.ч. отсутствие направления на: - консультацию врачей-специалистов диагностических и лечебных служб консультативных поликлиник; - плановую госпитализацию в случаях, предусмотренных Программой госгарантий.	- 100% стоимости медицинских услуг - 50% стоимости случая госпитализации
3.2.	Невыполнение, несвоевременное или некачественное выполнение необходимых пациенту лечебно-диагностических мероприятий, не повлекшее ухудшение состояния здоровья, развитие осложнений и новых патологических состояний.	- 25% стоимости медицинских услуг
3.3. 3.3.1. 3.3.2.	Ненадлежащее оказание амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, приведшее к: - госпитализации в стационар; - повторному обращению на прием в амбулаторно-поликлиническое учреждение;	- 100% стоимости медицинских услуг и 100% возмещения страховщику расходов на дальнейшее лечение пациента до восстановления здоровья, утраченных функций, купированию осложнений. - 50% стоимости медицинских услуг и 100% возмещения страховщику расходов на дальнейшее лечение пациента (в том числе в других ЛПУ) до восстановления здоровья, утраченных функций, купированию осложнений.
3.4.	Ненадлежащее оказание медицинской помощи в условиях стационара, приведшее к: - повторной госпитализации.	- 100% стоимости услуг, приведших к повторному оказанию медицинской помощи
3.5. 3.5.1. 3.5.2.	Действия медицинского персонала (невыполнение или несвоевременное выполнение необходимых диагностических и (или) лечебных мероприятий; преждевременное прекращение проведения лечебных мероприятий; неверная трактовка результатов клинико-лабораторных и иных методов исследований)# оказавшие реальное влияние на ухудшение состояние пациента и тем самым повлиявшие на: - развитие осложнения; - развитие нового патологического состояния;	- 100% стоимости медицинских услуг и 100% возмещения страховщику расходов на дальнейшее лечение пациента до восстановления здоровья, утраченных функций, купированию осложнений. - 100% стоимости медицинских услуг и 100% возмещения страховщику расходов на дальнейшее лечение пациента до восстановления здоровья, утраченных функций.
3.5.3. 3.5.4. 3.5.5.	- увеличение срока лечения, предусмотренного стандартами, более чем на 30%: - инвалидизацию; - преждевременную смерть;	- 200% стоимости медицинских услуг - 100% стоимости медицинских услуг и 100% возмещения страховщику расходов на дальнейшее лечение пациента до установления ограничения способности к трудовой деятельности на МСЭК - 200% стоимости медицинских услуг
3.6.	Выполнение лечебных и (или) диагностических мероприятий, не предусмотренных стандартами медицинской помощи (протоколами ведения больных, медико-экономическими стандартами), а также при отсутствии клинических показаний для проведения данных лечебных и (или) диагностических мероприятий, не повлекших причинение вреда здоровью пациента и увеличение сроков лечения.	- 25% стоимости медицинских услуг
3.7.	Уменьшение срока лечения, необоснованное прекращение лечения при недостижении клинического эффекта (кроме документально оформленных отказов пациентов или их доверенных лиц).	- 50% стоимости медицинских услуг
4.	Нанесение экономического ущерба страховщику.
4.1.	Включение в реестр невыполненных медицинских услуг (или услуг, не подтвержденных записями в первичной медицинской документации).	- 125% стоимости необоснованно выставленных к оплате медицинских услуг
4.2. 4.2.1. 4.2.2. 4.2.3.	Включение в реестр по одному страховому случаю двух и более однотипных (одного вида) медицинских услуг (дублирование медицинских услуг), а также включение в реестр медицинских услуг, оказанных пациенту: - в поликлинике, в период его пребывания в круглосуточном стационаре (или при оказании стационарозамещающей помощи); - в дневном стационаре, в период его пребывания в круглосуточном стационаре (и наоборот); - в дневном стационаре после лечения в круглосуточном стационаре (за исключением провизорной госпитализации).	- 100% стоимости необоснованно выставленных к оплате медицинских услуг - 100% стоимости необоснованно выставленных к оплате медицинских услуг - 100% стоимости необоснованно выставленных к оплате медицинских услуг
4.3.	Госпитализация в непрофильное отделение.	- 50% стоимости медицинских услуг
4.4.	Несоответствие представленных в реестре сведений о застрахованных и оказанных услугах (по виду услуг, профилю медицинской помощи, тарифу, коду диагноза по МКБ-10, категории населения и другие нарушения) с данными первичной медицинской документации, завышающие стоимость медицинских услуг.	- размер необоснованно выставленной к оплате суммы
4.5.	Включение в реестр медицинских услуг, не предусмотренных Программой госгарантий.	- 100% стоимости медицинских услуг
5.	Нарушения, выявленные при проведении первичного экспертного контроля реестров счетов.
5.1.	Несоответствия данных в реестрах счетов по виду, профилю, коду услуги, коду диагноза по МКБ-10, тарифу, категории населения и другие несоответствия требованиям, предъявляемым к оформлению реестров счетов, затрудняющие идентификацию пациента.	- 100% стоимости медицинских услуг
5.2.	Включение в реестр по одному страховому случаю двух и более однотипных (одного вида) амбулаторных услуг в один день (за исключением отдельных случаев посещения стоматолога, определенных порядком представления к оплате медицинских услуг, оказанным гражданам, застрахованным по ОМС, на территории АО).	- 100% стоимости медицинских услуг
6.	Нарушения, связанные с оказанием дополнительной лекарственной помощи отдельной категории граждан, имеющих право на государственную социальную помощь:
6.1.	Необоснованная (при отсутствии показаний) выписка рецепта.	- 300% стоимости посещения
6.2.	Отсутствие в амбулаторной карте записи о выписке рецепта.	- 300% стоимости посещения
6.3.	Отсутствие в медицинской карте амбулаторного больного записи об осмотре пациента при наличии записи о выписке рецепта.	- 100% стоимости посещения
6.4.	Отсутствие в медицинской карте амбулаторного больного записей (жалобы, данные осмотра, диагноз), обосновывающих выписку лекарственного средства при наличии записи о выписке рецепта.	- 100% стоимости посещения
6.5.	Выписка ЛС в количестве, превышающем необходимое на курс лечения в два раза и белее между посещениями врача.	- 300% стоимости посещения
6.6.	Одновременная выписка ЛС, являющихся по фарм. действию синонимами или аналогами.	- 100% стоимости посещения
6.7.	Одновременная выписка ЛС, являющихся по фарм. действию антагонистами.	- 200% стоимости посещения
6.8.	Выписка "специфических" ЛС (при отсутствии в штате ЛПУ специалиста) без заключения ВК ЛПУ.	- 100% стоимости посещения
6.9.	Выписка ЛС в количестве, превышающем допустимое без ВК ЛПУ.	- 100% стоимости посещения
6.10.	Выписка ЛС пациенту при наличии противопоказаний (по возрасту, диагнозу и др. причинам).	- 200% стоимости помещения
6.11.	Выписка пациенту ЛС без проведения необходимых, в соответствии со стандартами медицинской помощи дополнительных методов обследования.	- 100% стоимости посещения
6.12.	Выписка ЛС пациенту, в период его нахождения на стационарном лечении.	- 200% стоимости посещения, с обязательной экспертизой случая госпитализации
6.13.	Отсутствие в записи врача о выписке рецепта способа применения ЛС (разовая, суточная доза, способ введения).	- 50% стоимости посещения
6.14.	Нарушение утвержденного порядка оформления медицинской карты амбулаторного больного (отсутствие СНИЛСа, кода льготы, серии и номера полиса ОМС и др.).	- 5% стоимости посещений, подлежащих экспертизе
6.15.	Несоответствие дат выписки, номера рецепта, наименования ЛС, дозировки, общего количества выписанного ЛС в рецепте и в амбулаторной карте.	- 50% стоимости посещения
6.16.	Выписка ЛС гражданам, не входящим в Регистр.	- 200% стоимости посещения
6.17#	Отсутствие заключения ВК при назначении ЛС по торговому наименованию.	- 50% стоимости посещения
6.18.	Выписка ЛС, не входящего в территориальный перечень ЛС для обеспечения льготной категории граждан.	- 200% стоимости посещения
7.	Организационные нарушения, затрудняющие проведение экспертизы:
7.1.	Отсутствие без уважительных причин медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинских услуг.	- 100% стоимости медицинских услуг, не представленных на экспертизу
7.2.	Дефекты оформления медицинской документации, препятствующие оценке качества медицинской помощи, а также невозможность оценить динамику состояния больного, объем и характер медицинской помощи.	- 5% стоимости медицинских услуг
7.3.	Отказ администрации медицинского учреждения (организации) в проведении предусмотренной договором экспертизы качества медицинской помощи, а также в предоставлении медицинской, статистической или финансовой документации.	- 100% стоимости медицинских услуг, подлежащих экспертизе

1.2. В приложении 5 "Порядок организации и проведения медико-экономического контроля за назначением и обеспечением лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи":

1.2.1. Второй абзац раздела 2 изложить в новой редакции:

"Участниками медико-экономического контроля за назначением и обеспечением лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи, являются:

- органы управления здравоохранением;

- Астраханский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования;

- страховые медицинские организации;

- лечебно-профилактические учреждения, работающие в системе дополнительного лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан.#

1.2.2. Раздел 8 исключить.

2. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя министра здравоохранения Астраханской области Ливинсона И.А. и заместителя исполнительного директора Астраханского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования по организации ОМС Черныха А.А.

     Министр здравоохранения          Исполнительный директор

     Астраханской области             АОТФОМС

     _____________В.Г. Акишкин        _______________А.Г. Цих