Приложение N 1. Типовой договор Астраханского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией

Приложение N 1
к постановлению Правительства
Астраханской области
от 4 апреля 2008 г. N 146-П

Приложение N 3
к Правилам

Типовой договор
Астраханского областного территориального фонда обязательного
медицинского страхования со страховой медицинской организацией

1. Предмет договора и обязанности Сторон

     1.15. Страховщик из финансовых средств, полученных на проведение ОМС

по  установленным  правлением  Фонда  нормативам,   формирует   следующие

резервы:

     - резерв оплаты медицинских услуг в размере ____ процентов;

     -  запасной  резерв  на  финансирование  Программы  ОМС  в   размере

_____процентов от финансовых средств, полученных от Фонда,  но  не  более

одномесячного запаса средств на оплату медицинской помощи;

     - резерв финансирования предупредительных мероприятий  по  Программе

ОМС в размере ____ процентов от финансовых средств, полученных  от Фонда,

но не более двухнедельного запаса;

     - средства на ведение дела в  размере  ____ процентов  от финансовых

средств, полученных от Фонда.

     Кроме того,  источниками  формирования  резерва  оплаты  медицинских

услуг в соответствии с приказом ФФОМС от 31.08.2007 N 181 являются:

     - средства страховых платежей, полученные СМО из Фонда по  Договору,

за исключением средств, направленных на формирование  запасного  резерва,

резерва финансирования предупредительных мероприятий и резерва на ведение

дела по ОМС;

     - 70  процентов  доходов,  полученных  от  размещения  в  банковские

депозиты и инвестирования в высоколиквидные государственные ценные бумаги

временно свободных средств резервов, включая проценты банка по свободному

остатку средств на счете ОМС;

     - 100 процентов  экономии  средств  страхового  платежа  по   ОМС по

результатам медико-экономического контроля реестров и счетов  медицинской

помощи, оказанной медицинскими учреждениями;

     - 90  процентов  экономии  средств  страхового  платежа  по  ОМС  по

результатам медико-экономической экспертизы реестров и счетов медицинской

помощи, оказанной медицинскими учреждениями;

     - 10  процентов  экономии  средств  страхового  платежа  по  ОМС  по

результатам экспертизы качества медицинской помощи, реестров  медицинской

помощи, оказанной медицинскими учреждениями;

     - суммы,  полученные  от  применения  иных  санкций  по  результатам

контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС;

     - 80 процентов финансовых  средств,  взысканных  с   юридических или

физических   лиц,   ответственных   за    причиненный       вред здоровью

застрахованных;

     - 100 процентов  средств  дотаций  ФФОМС,  направленных  в   Фонд на

выравнивание   финансовых   условий   деятельности   по    финансированию

территориальной программ ОМС, за  исключением  средств,   направленных на

формирование средств на ведение дела СМО;

     - 100 процентов  суммы  превышения  фактической  величины  запасного

резерва  и  резерва  финансирования  предупредительных    мероприятий над

установленным нормативом;

     - 100 процентов средств, поступивших на оплату медицинской помощи по

возмещению вреда, причиненного здоровью застрахованных  по  обязательному

страхованию гражданской ответственности владельцев транспортных средств;

     - 100 процентов средств, поступивших на оплату  медицинской  помощи,

оказанной застрахованным лицам, пострадавшим  от  несчастных   случаев на

производстве;

     - 100 процентов средств, предоставляемых СМО для оплаты  медицинской

помощи в рамках территориальной программы ОМС из  средств  нормированного

страхового запаса Фонда  в  установленном  порядке  в  случае  недостатка

средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной  программы

ОМС.

     Под временно свободными денежными  средствами  по  данному  Договору

понимаются  денежные  средства,  направленные   Фондом     Страховщику на

финансирование  Программы  ОМС  и  образовавшиеся  у    Страховщика после

исполнения им всех финансовых обязательств перед Фондом,  а  также  перед

медицинскими учреждениями, с которыми у  Страховщика  имеются  договорные

отношения,  и  оставшиеся  в  резервах  Страховщика  (временно  свободные

средства резерва оплаты медицинских услуг,  временно  свободные  средства

запасного резерва).

     Средства,  полученные  Страховщиком  от  размещения   в   банковские

депозиты и инвестирования в высоколиквидные государственные ценные бумаги

временно свободных средств резерва оплаты медицинских услуг  и  запасного

резерва, включая проценты банка по свободному остатку  средств  на  счете

ОМС, подлежат учету и распределяются следующим образом:

     - 70 процентов - в резерв оплаты медицинских услуг;

     -  10  процентов  -  в   резерв   финансирования   предупредительных

мероприятий;

     - 20 процентов - в средства на ведение дела.

     Средства ОМС,  полученные  Страховщиком  по  результатам  экспертизы

качества  медицинской  помощи,  реестров  медицинской  помощи,  оказанной

медицинскими учреждениями,  подлежат  учету  и  распределяются  следующим

образом:

     - 10 процентов - в резерв оплаты медицинских услуг;

     -  70  процентов  -  в   резерв   финансирования   предупредительных

мероприятий;

     - 20 процентов - в средства на ведение дела.

     Средства    ОМС,    полученные    Страховщиком        по результатам

медико-экономической экспертизы реестров  и  счетов  медицинской  помощи,

оказанной медицинскими  учреждениями,  подлежат  учету  и  распределяются

следующим образом:

     - 90 процентов - в резерв оплаты медицинских услуг;

     -  5  процентов  -   в   резерв   финансирования   предупредительных

мероприятий;

     - 5 процентов - в средства на ведение дела.

     Средства, взысканные Страховщиком с юридических или физических  лиц,

ответственных за причиненный вред здоровью застрахованных, подлежат учету

и распределяются следующим образом:

     - 80 процентов - в резерв оплаты медицинских услуг;

     - 20 процентов - в средства на ведение дела.

     Суммы,  полученные  Страховщиком  от  применения  иных    санкций по

результатам  контроля  объемов  и   качества   медицинской     помощи при

осуществлении ОМС в размере 100 процентов, направляются в  резерв  оплаты

медицинских услуг.

     Средства, взысканные Страховщиком на оплату  медицинской  помощи  по

возмещению вреда, причиненного здоровью застрахованных  по  обязательному

страхованию гражданской ответственности владельцев транспортных  средств,

подлежат учету и распределяются в размере 100 процентов в  резерв  оплаты

медицинских услуг.

     Средства, взысканные  Страховщиком  на  оплату  медицинской  помощи,

оказанной застрахованным лицам, пострадавшим  от  несчастных   случаев на

производстве, подлежат учету и распределяются в размере 100  процентов  в

резерв оплаты медицинских услуг.

     Средства, предоставляемые Страховщику для оплаты медицинской  помощи

в  рамках  территориальной  программы  ОМС  из   средств   нормированного

страхового запаса финансовых средств Фонда,  в  установленном   порядке в

случае  недостатка  средств  для  оплаты  медицинской  помощи    в рамках

территориальной программы ОМС в  размере  100  процентов   направляются в

резерв оплаты медицинских услуг.