Приложение. Форма предоставления информации о медицинских, фармацевтических и иных работников государственных организаций здравоохранения Астраханской области, подлежащих обязательному медицинскому страхованию

ГАРАНТ:

См. форму "Формы предоставления информации о медицинских, фармацевтических и иных работников государственных организаций здравоохранения Астраханской области, подлежащих обязательному медицинскому страхованию" в редакторе MS-WORD

Приложение
к приказу министерства здравоохранения
Астраханской области
от 7 апреля 2008 г. N 111 Пр

Форма
предоставления информации о медицинских, фармацевтических и иных
работников государственных организаций здравоохранения Астраханской
области, подлежащих обязательному медицинскому страхованию

N

Фамилия

Имя

Отчество

дата рожде- ния

серия, N паспорта

кем выдан, дата выдачи

место регист- рации

Наимено- вание учрежде- ния

Долж- ность специа- листа согласно штатного расписа- ния

характер работы в соответствии с постановлением Правительства РФ от 03.04.2006 N 191

     Руководитель государственной

     организации                     подпись                Ф.И.О.

     м.п.