Приложение N 10. Реестр

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 10
к Порядку

Реестр N

                               по оплате медицинских услуг, оказанных в

         счета   от    N       круглосуточном стационаре

                                                              01917

        в                                            код ОКПО 321

        гражданам, застрахованным на

        территории:                                    код территории

        страховая компания

                               за

                               период с       по

Ф.И.О. пациен- та Ф.И.О. одного из родите- лей	Серия и номер полиса	Наимено- вание СМО (филиала ТФОМС)	Серия и номер паспор- та	Дата рожде- ния	Пол	Домаш- ний адрес, место работы	Дата начала лечения	Дата оконча- ния лечения	Коли- чество койко- дней	Наимено- вание мед. услуги/ Код мед услуги	Код МКБ/ Диаг- ноз	Исход лече- ния	Код вида м/помо- щи	Поря- док расче- та	Сумма к оплате
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15*	16

     Всего

     Сумма

     прописью

                          Главный врач

     М.П                  Главный бухгалтер

     15 * - Порядок расчета отображает расчет проведенный по формуле

            Т * Д * К1 * К2, где Т - тариф принятый для расчета,

     Д - количество дней  расчетных,  К1  -  коэффициент    индексации по

     экстренным показаниям, К2 - коэффициент индексации   за   работу   в

     пустынных и безводных местностях

     в случае не применяемости коэффициентов, в формуле заменяется на 1

     Например - 468,8 * 17,3 * 1 * 1,09