Приложение N 12. Реестр

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 12
к Порядку

                    Реестр   N

       счета от N          по оплате медицинских услуг, оказанных в поликлинике

      в                                             код ОКПО 01917321

      гражданам, застрахованным на

      территории:                                   код территории

      страховая компания

                     за

                     период    с          по

Ф.И.О. пациен- та ФЛ.О. одного из родите- лей	Серия и номер полиса	Наимено- вание СМО (филиала ТФОМС)	Серия и номер паспор- та	Дата рожде- ния	Пол	Домаш- ний адрес, место работы	Дата посеще- ния	Количе- ство посеще- ний	Наиме- нование мед. услуги/ Код мед услуги	Код МКБ/ Диагноз	Исход лече- ния	Код вида м/помо- щи	Тариф Сумма к оплате
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	15

     Всего

     Сумма прописью

                 Главный врач

     М.П

                 Главный бухгалтер