Приложение N 8. Акт

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 8
к Порядку

     Наименование страховой медицинской организации:_____________________

     Наименование лечебно-профилактического учреждения:__________________

                                  АКТ N________

         Медико-экономического контроля файлов - реестров к счетам,

 представленным к оплате за медицинскую помощь, оказанную застрахованным

                                гражданам

	Счет N	Дата счета	Сумма
Принято Не принято	-	-	-
	-	-	-
	-	-	-

        В случае наличия отбракованных записей  база  данных с дефектными

     записями прилагается в электронном и  бумажном  формате  с указанием

     причин отказа.

     Представитель ЛПУ:__________________________________________________

     ____________________________________________________________________

                     должность               подпись             ФИО

     Представитель СМО:__________________________________________________

     ____________________________________________________________________

                     должность               подпись             ФИО

     "_____"__________________200___г.

     Таблица 1. Результаты медико-экономического контроля реестров к

     счетам

     (дефектная ведомость)

N	NN	Количество записей			Сумма
Счета	Реест- ров	Принято для проведе- ния МЭК	Приня- то	Не принято	По принятым для МЭК	Принято к оплате	Не принято к оплате
Итого

     Таблица 2. Результаты медико-экономического контроля файлов-реестров

     в разрезе кодов ошибок

N счета	NN реестров	N Код ошибки	Количество записей	Сумма
			Не принято	Не принято к оплате
Итого