Приложение N 11. Реестр

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 11
к Порядку

                Реестр   N

          счета   от     N          по оплате медицинских услуг, оказанных в дневном стационаре

                                                                019173

       В                                                   код ОКПО 21

       гражданам, застрахованным на                       код территории

       территории:

       страховая компания

                     за

                     период    с          по

Ф.И.О. пациен- та Ф.И.О. одного из родите- лей	Серия и номер полиса	Наимено- вание СМО (филиала ТФОМС)	Серия и номер паспор- та	Дата рожде- ния	Пол	Домаш- ний адрес, место работы	Дата начала лечения	Дата оконча- ния лечения	Количе- ство пациен- то-дней	Наимено- вание мед. услуги/ Код мед услуги	Код МКБ/ Диаг- ноз	Исход лече- ния	Код вида м/помо- щи	Поря- док расче- та	Сумма к оплате
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15*	16

     Всего

     Сумма

     прописью

                       Главный врач

     М.П

                       Главный бухгалтер

     15 * - Порядок расчета отображает  расчет   проведенный   по формуле

     Т * Д * К1 * К2, где Т - тариф принятый для расчета,

     Д - количество дней  расчетных,  К1  -  коэффициент    индексации по

     экстренным   показаниям, К2 - коэффициент   индексации  за  работу в

     пустынных и безводных местностях

     в случае не применяемости коэффициентов, в формуле заменяется на 1

     Например - 468,8 * 17,3 * 1 * 1,09