Приложение N 5. Реестр

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5
к Порядку

РЕЕСТР N ____________

     к счету от "____"_____________ 200__г. N _____ по оплате медицинских услуг, оказанных

     в _________________________________________________________________   категория ЛПУ____

                 наименование ЛПУ и подразделения

     работающим, неработающим гражданам ___________________застрахованным ___________________

                                        тип страхования              наименование страховщика

     за период с "____"___________200__г. по "____" ___________200__г.

     Имя файла:______.DBF  Размер:_______байт  Число записей:___________

N п/п	Код медици- нской услуги	Наименование медицинской услуги	Количество амбулаторно-полик- линических посещений, диагностических услуг	Тариф (руб.)	Коэффициент индексации тарифа	Стоимость (руб.)
1	2	3	4	5	6	7
1
,,,

     Итого по __________________ району ______________________        ________________________

     Итого по __________________ району ______________________        ________________________

     Итого по __________________ району ______________________        ________________________

     ,,,,,,,,,__________________ району ______________________        ________________________

                 код района

     Всего ___________________________________________________________________________________

     Всего с учетом индексации________________________________________________________________

                              ________________________________________________________________

                                                    сумма прописью

                                               Главный врач ЛПУ ___________________________

                                                                    Фамилия И.О.

 Место печати                             Главный бухгалтер ЛПУ ___________________________

                                                                    Фамилия И.О.