Приложение 1. Порядок представления к оплате медицинских услуг, оказанных на территории Астраханской области гражданам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию

Приложение 1
к приказу
от 8 сентября 2008 г. N 429Пр/135

Порядок
представления к оплате медицинских услуг, оказанных на территории
Астраханской области гражданам, застрахованным по обязательному
медицинскому страхованию

Настоящий Порядок представления к оплате медицинских услуг, оказанных на территории Астраханской области гражданам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, (далее - Порядок), разработан в соответствии с Программой государственных гарантий оказания населению Астраханской области бесплатной медицинской помощи на 2008 год, совместным приказом министерства здравоохранения Астраханской области и Астраханского областного территориального фонда ОМС от 18.08.2008 N 373 "Об утверждении Положения об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования на территории Астраханской области", Тарифным соглашением в системе обязательного медицинского страхования граждан в Астраханской области, совместным Приказом министерства здравоохранения Астраханской области и Астраханского областного территориального фонда ОМС от 18.07.2005 N 219/96 "О кратковременном пребывании пациентов в стационаре", Приказом министерства здравоохранения Астраханской области от 10.01.2006 N 6 "О нормативных показателях", а также Приказом министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.11.2003 N 545 "Об утверждении инструкций по заполнению учетной медицинской документации", Приказом Минздравсоцразвития России от 13.10.2005 N 633 "Об организации медицинской помощи", Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 23.08.2000 N 70 "О порядке финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, оказанную гражданам Российской Федерации за пределами территории страхования".

Порядок касается формирования, передачи и организации первичного технологического контроля реестров медицинских услуг, представляемых лечебно-профилактическими учреждениями (далее - ЛПУ) к оплате в страховые медицинские организации (далее - СМО) и Астраханский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее - АОТФОМС).

1. Порядок расчета за оказанные медицинские услуги

При формировании реестров к счетам за стационарную медицинскую помощь следует учитывать особенности уровня оказания медицинской помощи (Приложение N 1) и схему расчета стоимости (Приложение N 2):

- тарифы применяются с учетом уровня клинико-статистической группы (КСГ) заболевания, но не выше уровня профильного отделения;

- для расчета стоимости случая госпитализации применяется тариф на один койко-день в профильном отделении с учетом уровня и средней длительности случая, которые указаны для КСГ (в том числе по коду КСГ О04.9);

- в случаях, когда отсутствует КСГ заболевания, либо не указан уровень или не обозначена средняя длительность лечения, для расчета стоимости случая госпитализации применяется тариф, соответствующий уровню и средней длительности лечения в профильном отделении;

- в случаях госпитализации пациентов для проведения симптоматического и паллиативного лечения по поводу злокачественного новообразования (на основании заключения врача-онколога) или при впервые выявленном злокачественном новообразовании стоимость случая также рассчитывается по тарифу и средней длительности лечения, предусмотренных для профильного отделения данного ЛПУ;

- при кратковременной госпитализации стоимость стационарного лечения рассчитывается исходя из тарифа для профильного отделения и количества фактически проведенных койко-дней (не более четырех койко-дней), кроме госпитализации по поводу медицинского аборта полного или не уточненного без осложнений (код КСГ О04.9);

- для оплаты медицинской помощи, оказываемой детям в возрасте до 18 лет, в стационарах общей сети следует применять тарифы на оказание стационарной помощи, утвержденные для детского населения;

- ЛПУ - участникам реализации пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения - при оказании медицинских услуг по утвержденным министерством здравоохранения Астраханской области стандартам медицинской помощи оплата будет производиться в соответствии с уровнем оказанной медицинской помощи и утвержденной министерством здравоохранения Астраханской области и Астраханским областным территориальным фондом ОМС стоимости стандарта.

При формировании реестров медицинских услуг, оказанных в дневных стационарах, следует принять во внимание, что оплата медицинской помощи осуществляется с учетом:

- вида (дневной стационар при круглосуточном стационаре, дневной стационар при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационар на дому);

- профиля отделения;

- категории пациента (взрослые, дети);

- количества пациенто-дней в пределах нормативного срока пребывания.

При подготовке реестров медицинских услуг, оказанных в территориальных поликлиниках, следует учитывать, что тариф на медицинскую услугу должен соответствовать специальности врача, виду посещения (на приеме в поликлинике, на дому, профилактическое), возрасту (взрослые, дети).

В случаях смешанных приемов взрослых пациентов и детей по специальностям, не требующим наличия лицензии на оказание медицинских услуг детям, согласно Положению о лицензировании медицинской деятельности, утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 30 (далее - Положение о лицензировании), посещения оплачиваются по тарифам, утвержденным для взрослых.

Посещение (два и более) больным в течение одного дня врачей одной специальности учитывается и оплачивается как одно посещение. Исключение составляют отдельные посещения пациентом врача-стоматолога:

- лечение пульпитов и хронических периодонтитов по индивидуальным и медицинским показаниям - как два посещения;

- лечение пульпита обычным методом: 1-й день - одно посещение, 2-й день - два посещения;

- шинирование - два посещения;

- цистэктомия - два посещения;

- сложное удаление с отслаиванием слизисто-надкостного лоскута - два посещения.

Подлежат оплате также посещения при выездах врачей ЛПУ на приписные участки.

К посещениям, подлежащим оплате по тарифу на профилактические осмотры, относятся:

- патронажное посещение здоровых детей первого года жизни;

- диспансерное наблюдение здоровых детей до 18 лет и студентов очных форм обучения;

- диспансерные осмотры работающих граждан и находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей (в рамках приоритетного национального проекта "Здоровье");

- осмотры контактных в очаге инфекционного заболевания;

- посещения беременных при нормальной беременности; женщин, обратившихся за направлением на медицинский аборт; по поводу абортов, проводимых в амбулаторных условиях; по поводу применения противозачаточных средств; после абортов, проведенных в стационаре;

- осмотры при решении вопроса о проведении профилактических прививок;

- медицинские осмотры при поступлении в дошкольные, школьные и другие образовательные заведения;

- при оформлении опеки и попечительства;

- посещение больного или родственника больного для повторной выписки рецепта.

При консультативных посещениях, (состоявшихся в консультативных поликлиниках областных лечебно-профилактических учреждений, городской клинической больнице N 4, детской городской поликлинике N 1) используются тарифы, утвержденные с учетом специальности врача-консультанта и категории пациента (взрослые или дети). В случае смешанных приемов взрослых пациентов и детей по специальностям, не требующим наличия лицензии на оказание медицинских услуг детям, согласно Положению о лицензировании, посещения оплачиваются по тарифам, утвержденным для взрослых.

2. Порядок оформления, передачи и приема на оплату счетов и реестров
медицинских услуг, оказанных гражданам, застрахованным на территории
Астраханской области

ЛПУ ведут индивидуальный (персонифицированный) учет медицинской помощи, оказанной в соответствии с Программой в рамках объемов медицинской помощи и с учетом стоимости финансовых планов, утвержденных для каждого учреждения на год. Реестры медицинских услуг, оказанных в круглосуточном, дневном стационаре, амбулаторно-поликлиническом учреждении (подразделении) составляются по формам (Приложения N 3, N 4, N 5) и имеют сквозную нумерацию; нумерация ведется с начала текущего года.

Имя файла - реестра для предоставления сведений о пролеченных в ЛПУ Астраханской области формируется в виде KKNNNNMM.dbf.

Первые два символа (КК) соответствуют коду страховой медицинской организации, последние два символа (ММ) соответствуют отчетному периоду (месяцу); остальные символы, находящиеся между кодом компании и периодом (NNNN) соответствуют номеру счета (при этом номер счета может быть менее четырех знаков, а также содержать символы в буквенном выражении).

ЛПУ формируют счета по утвержденной форме N 868-а (Приложение N 6). Счет формируется на основе тарифов, действующих в отчетном периоде. Суммы по предъявленным счетам подтверждаются реестрами медицинских услуг, оказанных за отчетный период: с первого по последнее число каждого месяца. Файлы-реестры медицинских услуг, оказанных гражданам, застрахованным по ОМС, создаются в формате, утвержденном действующими Правилами ОМС.

Счета формируются по реестрам стационарной, амбулаторно-поликлинической и стационарозамещающей медицинской помощи, при этом допускается формирование реестров по структурным подразделениям (филиалам) ЛПУ.

Реестры и счета за оказанные медицинские услуги представляются на оплату в страховую медицинскую организацию (СМО) в срок до 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом, в соответствии с утвержденными графиками. Оплата счетов, представленных ЛПУ по истечении двух месяцев после установленного срока, возможна только после получения разрешения АОТФОМС, на основании проведенной экспертизы причин несвоевременного представления. Исключением являются случаи, когда в рамках одной госпитализации в стационар пациент переводится в отделение другого профиля данного стационара (при наличии у больного сочетанной патологии и необходимости продолжения его лечения в отделении другого профиля). В этом случае реестры и счета за оказанные медицинские услуги представляются на оплату в СМО после выписки пациента из стационара в срок до 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом.

Представитель СМО в присутствии представителя ЛПУ проводит проверку:

1) правильности оформления счета в соответствии с формой N 868-а;

2) соответствия структуры файла формату, утвержденному Правилами ОМС.

По результатам проверки оформляется акт приема - передачи счетов и файлов - реестров за медицинские услуги, оказанные застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, для проведения медико-экономического контроля (Приложение N 7) с приложением информации о файлах, содержащих ошибки, не позволяющие провести контроль.

Акт подписывается представителем ЛПУ, действующем на основании доверенности, и представителем СМО, осуществляющим прием счетов и реестров медицинских услуг. Подписание данного акта является основанием для проведения медико-экономического контроля.

Задачами медико-экономического контроля являются:

1. Идентификация принадлежности застрахованных пациентов к данной СМО;

2. Проверка полноты и корректности заполнения полей файлов-реестров;

3. Недопущение оплаты по счету медицинских услуг, не входящих в систему обязательного медицинского страхования;

4. Недопущение оплаты по счету медицинских услуг по тарифам, не соответствующим утвержденным;

5. Недопущение оплаты по счету медицинских услуг, оказанных в ЛПУ, при отсутствии или окончании срока действия лицензии на данные виды деятельности;

6. Недопущение по счету одного и того же страхового случая (дублирования) или включения в реестр медицинских услуг по амбулаторно-поликлиническому виду медицинской помощи пациентам, находящимся на стационарном лечении;

7. Недопущение оплаты по счету медицинских услуг, при оказании которых имеются несоответствия: диагноза профилю отделения, полу и возрасту пациента, возраста - профилю отделения и др.;

Медико-экономический контроль осуществляется СМО в течение четырех рабочих дней после представления ЛПУ счетов за оказанные медицинские услуги.

По результатам медико-экономического контроля СМО в течение 4 рабочих дней после представления ЛПУ счетов за оказанные медицинские услуги оформляет:

- акт медико-экономического контроля счетов, представленных к оплате, который подписывается представителями СМО и ЛПУ (Приложение N 8);

- результаты медико-экономического контроля счетов и реестров (таблица N 1 к Приложению N 8);

- результаты медико-экономического контроля в разрезе кодов ошибок на бумажном носителе (таблица N 2 к Приложению N 8);

- ведомость отказов по результатам медико-экономического контроля (Приложение N 9) на электронном носителе с обязательным указанием идентификационных признаков файлов в акте медико-экономического контроля.

Сведения о выявленных дефектах указываются на основании соответствующего утвержденного справочника кодов дефектов представления информации об оказанных медицинских услугах.

Оплата выставленного счета производится с учетом подписанного обеими сторонами акта медико-экономического контроля. Результаты медико-экономического контроля выдаются представителю лечебно-профилактического учреждения, действующему на основании доверенности.

Установленные дефекты подлежат устранению в срок, не превышающий один месяц с момента составления дефектной ведомости. После устранения выявленных дефектов реестры медицинских услуг могут быть представлены к оплате в следующем отчетном периоде не более одного раза.

Оплата счета производится СМО не позднее четырех рабочих дней после проведения медико-экономического контроля с учетом дефектной ведомости.

3. Порядок оформления, передачи и приема на оплату счетов и реестров
медицинских услуг, оказанных гражданам, застрахованным за пределами
территории Астраханской области

ЛПУ ведут индивидуальный (персонифицированный) учет медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным за пределами территории Астраханской области. Реестры медицинских услуг, формируются отдельно по субъектам РФ с указанием кода территории, а также отдельно по трем видам медицинской помощи: стационарная, стационарозамещающая и амбулаторно-поликлиническая.

Реестры составляются по формам (Приложения N 10, N 11, N 12) и имеют сквозную нумерацию, которая ведется с начала года.

Имя файла - реестра для предоставления сведений о пролеченных в ЛПУ Астраханской области формируется в виде forNNNNMM.dbf.

Первые символы (NNNN) соответствуют номеру счета (при этом номер счета может быть менее четырех знаков, а также содержать символы в буквенном выражении). Последние два символа (ММ) соответствуют отчетному периоду (месяцу);

ЛПУ формируют счета по утвержденной форме N 868-а (Приложение N 6). К реестрам медицинских услуг, оказанных в одном календарном месяце по всем видам медицинской помощи по каждому субъекту РФ оформляется один счет. В счете должна быть указана общая сумма, подлежащая к оплате, в том числе по видам медицинской помощи: стационарная, стационарозамещающая, амбулаторно-поликлиническая.

Счет формируется на основании тарифов, действующих в отчетном периоде, на территории Астраханской области. Суммы по предъявленным счетам подтверждаются реестрами медицинских услуг, оказанных за отчетный период: с первого по последнее число каждого месяца. Файлы - реестры медицинских услуг, оказанных гражданам, застрахованным по ОМС, создаются в формате, утвержденном действующими Правилами ОМС.

Реестры и счета за оказанные медицинские услуги представляются на оплату в АОТФОМС в соответствии с утвержденным графиком. Оплата счетов, представленных ЛПУ по истечении двух месяцев после установленного срока, возможна только после получения разрешения АОТФОМС, на основании проведенной экспертизы причин несвоевременного представления.

АОТФОМС осуществляет два вида контроля объемов и качества медицинских услуг, оказанных гражданам, застрахованным по ОМС за пределами Астраханской области: медико-экономический контроль и медико-экономическую экспертизу.

I. Порядок проведения медико-экономического контроля.

Представитель АОТФОМС в присутствии представителя ЛПУ проводит проверку:

1. Правильности оформления счетов;

2. Полноты и корректности заполнения полей файлов-реестров;

3. Идентификация принадлежности застрахованных пациентов к СМО данного субъекта РФ;

4. Недопущение оплаты по счету медицинских услуг, не входящих в систему обязательного медицинского страхования;

5. Недопущение оплаты по счету медицинских услуг по тарифам, не соответствующим утвержденным;

6. Недопущение оплаты по счету медицинских услуг, оказанных в ЛПУ, при отсутствии или окончании срока действия лицензии на данные виды деятельности;

7. Недопущение оплаты по счету одного и того же страхового случая (дублирования) или включения в реестр медицинских услуг по амбулаторно-поликлиническому виду медицинской помощи пациентам, находящимся на стационарном лечении;

8. Недопущение оплаты по счету медицинских услуг, при оказании которых имеются несоответствия: диагноза профилю отделения, полу и возрасту пациента, возраста - профилю отделения и др.;

В случае выявления нарушений, в результате медико-экономического контроля (на магнитном и бумажном носителе), составляется акт медико-экономического контроля (приложение N 13), который подписывается обеими сторонами и передается в ЛПУ для устранения нарушений.

II. Порядок проведения медико-экономической экспертизы.

Медико-экономическая экспертиза осуществляется на основании представленной ЛПУ первичной медицинской документации, копий медицинских полисов ОМС и паспортов.

Целью медико-экономической экспертизы является:

- подтверждение факта застрахованности пролеченного на территории другого субъекта РФ;

- установление соответствия данных реестров счетов данным первичной медицинской документации;

- оценка соответствия обоснованности, объемов, сроков оказанной пациентам медицинской помощи базовой программе ОМС;

- оценка соответствия примененных в реестрах счетов тарифов объему, виду, профилю оказанных медицинских услуг;

По результатам медико-экономической экспертизы оформляется акт медико-экономической экспертизы медицинских услуг, оказанных гражданам, застрахованным за пределами Астраханской области (Приложение N 14), с приложением дефектной ведомости по позициям реестров, не принятым к оплате и указанием кода ошибок. Сведения о выявленных дефектах указываются на основании соответствующего утвержденного справочника кодов дефектов.

Акт подписывается представителем ЛПУ, действующим на основании доверенности, и представителями АОТФОМС, осуществляющими прием счетов и реестров медицинских услуг.

Медико-экономическая экспертиза осуществляется АОТФОМС в течение четырех рабочих дней после представления ЛПУ счетов за оказанные медицинские услуги.

Оплата счета производится АОТФОМС не позднее четырех рабочих дней после проведения медико-экономический экспертизы с учетом дефектной ведомости.

Установленные дефекты подлежат устранению в срок, не превышающий один месяц с момента составления дефектной ведомости. После устранения выявленных дефектов реестры медицинских услуг, информация по которым была исправлена ЛПУ, представляются повторно к оплате в АОТФОМС не позднее следующего месяца.