Приложение N 13. Акт

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 13
к Порядку

               АСТРАХАНСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД

                  ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

                                     Акт

             Медико-экономического контроля файла-реестра услуг,

                          |

                          |    оказанных гражданам,

                          | застрахованным за пределами

                          |   Астраханской области

                          |

     ЛПУ_________________________________________________________________

                                      Имя файла: _______________________

                              Структура таблицы: правильная/неправильная

                            Количество реестров: _______________________

                                 Сумма по файлу: _______________________

                                 Сумма по счету: _______________________

    Проверка полноты и корректности заполнения полей файлов-реестров

     /------------------------------------------------------------------\

     |                  |                 Количество записей            |

     |------------------+-----------------------------------------------|

     |      Подано      |                                               |

     |------------------+-----------------------------------------------|

     |        Не        |                                               |

     |  соответствует   |                                               |

     |------------------+-----------------------------------------------|

     |  Соответствует   |                                               |

     \------------------------------------------------------------------/

                          Файл принят/не принят

              для проведения медико-экономической экспертизы

     Представитель ЛПУ

     ___________________     ____________________     __________________

         должность                подпись                    ФИО

     Представитель АОТФОМС

    ____________________     ____________________      _________________

         должность                подпись                    ФИО