Приложение N 3. Реестр

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к Порядку

РЕЕСТР N ____________

     к счету от "____"_____________ 200__г. N _____ по оплате медицинских услуг, оказанных

     в _________________________________________________________________ категория ЛПУ_______

                        наименование ЛПУ и подразделения

     работающим, неработающим гражданам ___________________застрахованным ________________________

                                                                          наименование страховщика

     за период с "____"___________200__г. по "____" ___________200__г.

     Имя файла:______.DBF.  Размер:_______байт.  Число записей:_____________

N п/п	Код медицинс- кой услуги	Наименова- ние медицинс- кой услуги	Кол-во случаев госпитали- зации	Уровень оказания медицин- ской помощи	Тариф (руб.)	Коэффициент индексации тарифа	Количество койко- дней (принятое для расчета)	Количество койко- дней (фактичес- кое)	Стоимость (руб.)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

     Итого по ______________________ району ___________________           _________________________

     Итого по ______________________ району ___________________           _________________________

     Итого по ______________________ району ___________________           _________________________

     ,,,,,,,,,______________________ району ___________________           _________________________

                  код района

     Всего

     Всего с учетом индексации    ________________________________________________________________

                                                       сумма прописью

                 Главный врач ЛПУ                   подпись

                 Главный бухгалтер ЛПУ              подпись

     Место

     печати