Приложение N 7. Акт

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 7
к Порядку

     Наименование страховой медицинской организации:_____________________

     Наименование лечебно-профилактического учреждения:__________________

                              АКТ N_________

               приема - передачи счетов за медицинские услуги,

      оказанные застрахованным по обязательному медицинскому страхованию

             для проведения медико-экономического контроля (МЭК)

     Представлено

N п/п	Счет				Файл
N п/п	Номер счета	Период оказания медицинских услуг	Дата счета	Сумма по счету	Количество записей в файлах к счету


Общая сумма представленных счетов

     Принято для проведения медико-экономического контроля

N п/п	Счет				Файл
N п/п	Номер счета	Период оказания медицинских услуг	Дата счета	Сумма по счету	Количество записей в файлах к счету


Общая сумма принятых счетов

     Не принято для проведения медико-экономического контроля

N п/п	Счет				Причина отказа (с расшифровкой)
N п/п	Номер счета	Период оказания медицинских услуг	Дата счета	Сумма по счету	Причина отказа (с расшифровкой)


Общая сумма непринятых счетов

     ЛПУ

     Сдал:_______________________________________________

          должность                             подпись

     СМО:

     Принял:______________________________________________

            должность                           подпись

                            Дата составления акта:

<< Приложение N 6. Счет		Приложение >> N 8. Акт
	Содержание Приказ Министерства здравоохранения Астраханской области и Астраханского областного Территориального фонда обязательного медицинского...

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас

Получить бесплатный доступ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.