Приложение N 9. Ведомость отказов по результатам медико-экономического контроля

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 9
к Порядку

                            Ведомость отказов

              по результатам медико-экономического контроля

                          (дефектная ведомость)

     к  Акту  N_____________медико-экономического  контроля   медицинских

     услуг, оказанных

     в __________________________________________________________________

                               наименование ЛПУ

     за период с "____"_______________200 г. по "____"_____________200_г.

N	N_PP	Реестр	Серия полиса	Номер полиса	Фами- лия	Имя	Отчест- во	Сумма, отклонен- ная от оплаты	Код ошибки
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

     Общая сумма, отклоненная от оплаты

     ____________________________________________________________________

     Представитель

     СМО            _______________________   ________________   ___________________

                        должность                     Ф.И.О.           подпись

<< Приложение N 8. Акт		Приложение >> N 10. Реестр
	Содержание Приказ Министерства здравоохранения Астраханской области и Астраханского областного Территориального фонда обязательного медицинского...

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас

Получить бесплатный доступ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.