Приложение N 4. Реестр

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4
к Порядку

РЕЕСТР N ____________

     к счету от "____"_____________ 200__г. N _____ по оплате медицинских услуг, оказанных

     в _________________________________________________________________  категория ЛПУ_____

                       наименование ЛПУ и подразделения

     работающим, неработающим гражданам _______________застрахованным ______________________

                                        тип страхования              наименование страховщика

     за период с "____"___________200__г. по "____" ___________200__г.

     Имя  файла:______.DBF.  Размер:_______байт.  Число записей:_____________

N п/п	Код медицинской услуги	Наименова- ние медицинской услуги	Количество услуг (случаев госпитали- зации)	Количест- во пациенто- дней принятое для расчета	Количес- тво пациен- то- дней фактиче- ское	Тариф (руб.)	Коэффициент индексации тарифа	Стоимость (руб.)
1	2	3	4	5	6	7		8
1
...

     Итого по __________________________ району  _________________    _______________________

     Итого по __________________________ району  _________________    _______________________

     Итого по __________________________ району  _________________    _______________________

     ,,,,,,,,, _________________________ району  _________________    _______________________

                   код района

     Всего                                       _________________    _______________________

     Всего с учетом индексации  _____________________________________________________________

                                                            сумма прописью

                 Главный врач ЛПУ            подпись      ___________________________

                                                                 Фамилия И.О.

 Место печати    Главный бухгалтер ЛПУ       подпись      ___________________________

                                                                 Фамилия И.О.