Приложение. Перечень дефектов оказания медицинской помощи и рекомендуемыи размер не возмещения затрат лпу по оказанию медицинских услуг

Приложение
к приказу
от 24 сентября 2008 г. N 449 Пр/143
Приложение к Положению

Перечень
дефектов оказания медицинской помощи и рекомендуемый размер не возмещения затрат ЛПУ по оказанию медицинских услуг

п/п	Формулировка дефекта	Рекомендуемый размер невозмещения затрат ЛПУ по оказанию медицинских услуг
1.	Дефекты, ограничивающие доступность медицинской помощи
1.1.	Необоснованный отказ пациенту в оказании медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой ОМС, не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания	- 50% стоимости медицинских услуг;
1.2.	Необоснованный отказ пациенту в оказании медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой ОМС, повлекший за собой причинение вреда здоровью, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания	- 100% стоимости медицинских услуг;
1.3.	Необоснованный отказ пациенту в замене лечащего врача (в т.ч. выбор медицинской организации) по заявлению застрахованного	- 25% стоимости медицинских услуг;
1.4.	Взимание платы с застрахованного (в рамках ДМС или в виде оказания платных услуг) за предоставленную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой ОМС, - не представленную по "счету-фактуре" - представленную по "счету-фактуре"	- не применяется; - 100% стоимости медицинских услуг;
1.5.	Приобретение пациентом лекарственных средств и изделий медицинского назначения, необходимых для лечения в период пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в "Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств" или в "Формуляр лечения стационарного больного", согласованного и утвержденного в установленном порядке	- 100% стоимости медицинских услуг;
1.6.	Нарушение права застрахованного в медицинском учреждении на: - добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство (в том числе - информирование о диагнозе, возможном риске, последствиях и результатах лечения); отказ от медицинского вмешательства; - получение копий медицинской документации; - допуск адвоката и священнослужителя	- 25% стоимости медицинских услуг;
2.	Дефекты процесса оказания медицинской помощи
2.1.	Нарушение этики и деонтологии медицинскими работниками	- 25% стоимости медицинских услуг:
2.2.	Ненадлежащее и несвоевременное выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, повлекшее ухудшение состояния здоровья пациента, инвалидизацию, летальный исход, либо создавшее риск прогрессировании имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания	- 100% стоимости медицинских услуг;
2.3.	Невыполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, приведшее к ухудшению состояния здоровья пациента, инвалидизации, летальному исходу, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания	- 100% стоимости медицинских услуг;
2.4.	Ненадлежащее, несвоевременное выполнение или невыполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, приведшее к удлинению сроков лечения в стационаре, амбулаторно-поликлинических условиях (в т.ч. в дневном стационаре).	- 100% размера необоснованно завышенной стоимости;
2.5.	Ненадлежащее, несвоевременное выполнение или невыполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в стационаре, амбулаторно-поликлинических условиях (в т.ч. в дневном стационаре) не повлиявшее на состояние здоровья пациента.	- 25% размера стоимости медицинских услуг;
2.6.	Выполнение сверх стандартов медицинской помощи и неоправданных с клинической точки зрения исследований и вмешательств, приведшее к удлинению сроков лечения, удорожанию стоимости лечения	- 100% размера необоснованно завышенной стоимости;
2.7.	Выполнение неоправданных с клинической точки зрения исследований и вмешательств, приведшее: - к ухудшению состояния пациента, осложнениям течения заболевания, - удорожанию стоимости лечения, - к прогрессированию заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания.	- 100% стоимости медицинских услуг; - 100% размера необоснованно завышенной стоимости; - 100% стоимости медицинских услуг;
2.8.	Преждевременное с клинической точки зрения прекращение лечения при не достижении клинического эффекта и/или утяжелении течения заболевания (кроме документально оформленных случаев прекращении лечения по инициативе пациента)	- 50% стоимости медицинских услуг;
2.9.	Возникшие в период лечения больного в медицинском учреждении травмы, ожоги, внутрибольничные инфекции и другие состояния, расцениваемые как ятрогения	- 100% стоимости медицинских услуг;
2.10	Повторное обоснованное обращение пациента за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 10 дней со дня завершения амбулаторного лечения и 30 дней со дня завершения лечения в стационаре вследствие не достижения результата предыдущего лечения, подтвержденное проведенной целевой или плановой экспертизой	- возможно применение мер к предыдущему страховому случаю, в соответствии с настоящим перечнем;
2.11	Повторное посещение врача одной и той же специальности в один день, кроме случаев, предусмотренных порядком представления к оплате медицинских услуг, утвержденному на территории Астраханской области.	- 100% размера необоснованно завышенной стоимости;
2.12	Нарушение преемственности в лечении, приведшее - удлинению сроков лечения - ухудшению состояния здоровья пациента	- 100% размера необоснованно завышенной стоимости; - 100% стоимости медицинских услуг;
2.13	Госпитализация без медицинских показаний (необоснованная госпитализация) пациента, медицинская помощь которому: - могла быть оказана в полном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях или в дневном стационаре; - должна быть оказана в стационаре (отделении) другого профиля (непрофильная госпитализация)	- 100% стоимости медицинских услуг; - 50% стоимости медицинских
2.14	Необоснованное удлинение сроков лечения (увеличение количества услуг, посещений, койко-дней, пациенто-дней), не связанное с проведением диагностических, лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, в том числе и по организационным причинам	- 100% размера необоснованно завышенной стоимости
3.	Дефекты оформления документации в медицинской организации
3.1.	Отсутствие первичной медицинской документации без уважительных причин	- 100% стоимости медицинских услуг
3.2.	Дефекты оформления первичной медицинской документации, приведшие к невозможности оценить динамику состояния пациента, объем и характер медицинской помощи	- 25% стоимости медицинских услуг;
3.3.	Несоответствие данных реестра застрахованных и данных первичной медицинской документации, выявленные при проведении целевой (плановой) экспертизы: - завышающее стоимость лечения; - не влияющее на стоимость лечения.	- 100% размера необоснованно завышенной стоимости; - 25% стоимости медицинских услуг;
4.	Дефекты оформления учетных статистических форм отчетности
4.1.	Включение в счет-фактуру и реестр застрахованных фактически невыполненных: посещений, койко-дней, пациенто-дней (не подтвержденных первичной медицинской документацией)	- 100% стоимости медицинских услуг;
4.2.	Включение в счет-фактуру и реестр застрахованных одного страхового случая, услуги два и более раз (дублирование), а также включение медицинской помощи, оказанной пациенту: - в поликлинике, в период его пребывания в круглосуточном или в дневном стационаре; - в дневном стационаре, в период его пребывания в круглосуточном стационаре	- 100% размера необоснованно завышенной стоимости;
4.3.	Включение в счет-фактуру и реестр застрахованных видов медицинской помощи, не входящих в территориальную программу ОМС	- 100% стоимости медицинских услуг;
4.4.	Включение в счет-фактуру и реестр застрахованных медицинской помощи при отсутствии или окончании срока действия лицензии на данный(ые) вид(ы)	- 100% стоимости медицинских услуг;
4.5.	Включение в счет-фактуру и реестр застрахованных видов медицинской деятельности, не согласованных в установленном порядке	- 100% стоимости медицинских услуг;
4.6.	Включение в счет-фактуру и реестр застрахованных категории граждан, не подлежащих страхованию по ОМС на территории Российской Федерации	- 100% стоимости медицинских услуг;
4.7.	Включение в счет-фактуру и реестр застрахованных оказанной медицинской помощи по тарифам, не соответствующим утвержденным	- 100% стоимости медицинских услуг;
5.	Прочие дефекты организации ККМП
5.1.	Неполное или неверное заполнение полей идентификации пациента	- 100% стоимости медицинских услуг;
5.2.	Неправильно указана СМО	- 100% стоимости медицинских услуг;
5.3.	Диагноз не соответствует полу, возрасту пациента. Возраст пациента не соответствует профилю оказанной медицинской помощи	- 100% стоимости медицинских услуг;
5.4.	Диагноз не соответствует профилю оказанной медицинской помощи	- 100% стоимости медицинских услуг;

Примечание:

При выявлении в одном страховом случае двух и более оснований для частичной или полной неоплаты медицинских услуг применять только одно (наиболее существенное), суммирование размера недоплаты не допускается".