Приложение. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение
к постановлению Правительства
Астраханской области
от 24 октября 2008 г. N 557-П

Приложение
к Правилам

                                        В управление (отдел) министерства

                                        социального развития и труда   по

                                        _______________________    району

                                        от ______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество)

                                        адрес ___________________________

                                        паспорт N _________ серия _______

                                        выдан ___________________________

                                        (наим. органа, выдавшего паспорт)

                                        гражданство _____________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу Вас назначить мне  субсидию  на  оплату   жилищно-коммунальных

услуг. Сообщаю сведения о составе семьи, заверенные по месту жительства.

N N	Ф.И.О. всех членов семьи	Год рождения	Родстве- нные отноше- ния	Место работы, учебы	Размер дохода, пенсии, стипендии	Размер пособия и комп. выплат

М.П.      Наименование организации, заверившей состав семьи

"__" _____________ 20  г.        ________________________________________

                                        подпись руководителя

     Прилагаю документы о доходах с места работы  и  учебы  каждого члена

семьи за ___ месяцев года и другие документы, необходимые  для назначения

субсидии, в количестве _____ экз.

     В случае наступления событий, которые влекут  за  собой   уменьшение

размера   субсидии   либо   прекращение   права      на         получение

субсидии, обязуюсь в течение одного месяца сообщить о них.   Предупрежден

об ответственности за представление ложной информации   и   недостоверных

(поддельных) документов.

     Согласен на представление   информации  о  моем   месте   жительства

организациям - предприятиям различных  форм  собственности,  поставляющим

жилищно-коммунальные услуги,  а  также осуществляющим взаиморасчеты между

поставщиками,   управляющими  компаниями   и   населением   в       сфере

жилищно-коммунальных услуг.

"__" _____________  20  г.        _______________________________________

                                            подпись заявителя

Документы приняты "__" ________ 20  г. __________________________________

                                       подпись лица, принявшего документы