Приложение N 2. Заявление о согласии на совместное проживание в семье гражданина пожилого возраста (инвалида)

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Астраханской области от 7 мая 2015 г. N 187-П в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к Положению

                              В _________________________________________

                              от ________________________________________

                              ___________________________________________

                                           (Ф.И.О., г.р.)

                              документ, удостоверяющий личность заявителя

                              ___________________________________________

                              серия _______ N _________________ документа

                              выдан _____________________________________

                              ___________________________________________

                                          (кем и когда выдан)

                              адрес места жительства: ___________________

                              ___________________________________________

                              адрес    места    пребывания  (фактического

                              проживания):

                              ___________________________________________

                              телефон

                              Заявление

Я, ______________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

даю согласие на совместное проживание в нашей семье  гражданина  пожилого

возраста (инвалида).

     В  соответствии   с  Федеральным  законом   от  27.07.2006  N 152-ФЗ

"О персональных данных" я даю  свое  согласие на обработку, включая сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,   доступ),    обезличивание,   блокирование,    удаление,

уничтожение, персональных данных.

     Согласие на обработку вышеуказанными способами персональных  данных,

указанных в представленном мною заявлении  и  документах,  прилагаемых  к

заявлению, действует до момента отзыва мной данного согласия в письменной

форме,   за  исключением  случаев,  предусмотренных  Федеральным  законом

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

"____" ______________ 20 ___ года             ___________________________

                                                       (подпись)

Заявление принято и зарегистрировано под N _______ от ______ специалистом

_____________________   _________________________________________________

(подпись специалиста)            (Ф.И.О. специалиста полностью)