Приложение N 1. Заявление об учете для принятия гражданина в приемную семью

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Астраханской области от 7 мая 2015 г. N 187-П в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Положению

                              В _________________________________________

                              от ________________________________________

                              ___________________________________________

                                            (Ф.И.О.)

                              документ, удостоверяющий личность заявителя

                              ___________________________________________

                              серия _________ N _______________ документа

                              выдан _____________________________________

                              ___________________________________________

                                       (кем и когда выдан)

                              адрес места жительства: ___________________

                              ___________________________________________

                              адрес   места   пребывания    (фактического

                              проживания):

                              ___________________________________________

                              телефон

                              Заявление

Прошу поставить меня ____________________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

на учет для принятия гражданина в приемную семью.

        Представляю следующие сведения о составе семьи:

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Степень родства	Место рождения

     В  соответствии  с  Федеральным  законом   от  27.07.2006  N  152-ФЗ

"О персональных данных" я даю  свое  согласие на обработку, включая сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,   доступ),   обезличивание,    блокирование,    удаление,

уничтожение, персональных данных.

     Согласие на обработку вышеуказанными способами персональных  данных,

указанных  в  представленном  мною  заявлении и документах, прилагаемых к

заявлению, действует до момента отзыва мной данного согласия в письменной

форме,   за  исключением  случаев,  предусмотренных  Федеральным  законом

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

"____" ______________ 20 ___ года             ___________________________

                                                       (подпись)

Заявление принято и зарегистрировано под N ______ от _______ специалистом

_____________________    ________________________________________________

(подпись специалиста)               (Ф.И.О. специалиста полностью)