Приложение

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение
к приказу
от 11 ноября 2009 г. N 641 Пр/180

Приложение N 1
К Положению

"УТВЕРЖДАЮ"
Руководитель СМО

АКТ N
МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ/ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
(ШТАТНЫМ/ВНЕШТАТНЫМ ЭКСПЕРТОМ)
(ПРОВЕРЯЕМЫЙ ПЕРИОД)

Наименование СМО	Наименование ЛПУ	Наименование документа	Запрошено	Представлено	Не представлено
		Карта стац. (амбул.) больного	К-во карт (мед. услуг)	К-во карт (мед. услуг)	К-во карт (мед. услуг)

N п/п	Ф.И.О. больного N мед. докумен- тации	Код мед. услуги, дата ее оказания	Номер счета Дата счета Стоимость мед. услуги (руб.)	Экспертное заключение, с обоснованием доказательства ненадлежащего объема или качества медицинской помощи, необоснованного завышения стоимости лечения или несоответствия (недостоверности) представленных к оплате сведений данным первичной медицинской документации	Код дефекта	Сумма недоплаты (руб.)
1	2	3	4	5	6	7
	Итого		X	X	Общее кол-во предъявлен- ных дефектов	По предъявлен- ным дефектам
	Итого		X	X	Общее кол-во согласован- ных обеими сторонами дефектов.	Согласован- ная обеими сторонами.

Дата экспертизы ________________ Ф.И.О. врача-эксперта __________________ подпись _______________

Ф.И.О. руководителя ЛПУ ______________ дата _____________ подпись _____________________ М.П.