Приложение. Положение о порядке оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования

Приложение
к постановлению Правительства
Астраханской области
от 9 марта 2010 г. N 98-П

Положение
о порядке оплаты медицинской помощи в системе обязательного
медицинского страхования

1. Общие положения

1.1. Положение о порядке оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования (далее - Положение) разработано в соответствии с Законом Российской Федерации от 28.06.91 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 05.04.2001 N 1518/21-1, действующим Тарифным соглашением в системе обязательного медицинского страхования граждан в Астраханской области, а также другими нормативными документами, регулирующими взаимоотношения субъектов в системе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС).

1.2. Положением определяется конкретный порядок оплаты медицинских услуг в системе ОМС за объемы, качество и условия предоставляемых медицинских услуг, установленные Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Астраханской области (далее - Программа ОМС), утвержденной постановлением Правительства Астраханской области, на соответствующий год.

1.3. Настоящее Положение направлено на реализацию следующих основополагающих принципов ОМС:

- бесплатности (все медицинские услуги, предоставляемые застрахованным гражданам медицинскими учреждениями - субъектами системы ОМС Астраханской области, в объемах и на условиях, определенных Программой ОМС, предоставляются бесплатно);

- возмездности (все медицинские услуги, предоставляемые застрахованным гражданам медицинскими учреждениями - субъектами системы ОМС Астраханской области, в объемах и на условиях, определенных Программой ОМС, оплачиваются из средств ОМС с учетом проведенной экспертизы предъявленных к оплате счетов и реестров за оказанные медицинские услуги).

1.4. Объем, гарантии качества и условия оказания медицинской помощи застрахованным регламентируются:

- инструктивно-методическими документами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федерального фонда обязательного медицинского страхования, регулирующими вопросы организации медицинской помощи;

- Программой ОМС;

- нормативными документами по аккредитации и лицензированию медицинских учреждений;

- стандартами медицинской помощи.

1.5. Субъекты системы ОМС при оплате медицинской помощи за счет средств ОМС руководствуются следующими документами, принятыми на территории Астраханской области:

- Правилами обязательного медицинского страхования граждан в Астраханской области;

- Порядком представления к оплате медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования на территории Астраханской области;

- Программой ОМС;

- Тарифным соглашением в системе ОМС;

- Положением об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования на территории Астраханской области;

- договорами, заключенными между Астраханским областным территориальным фондом обязательного медицинского страхования (далее - фонд ОМС) и страховыми медицинскими организациями (далее - СМО), а также договорами на предоставление медицинской помощи в системе ОМС между СМО и лечебно-профилактическими учреждениями (далее - ЛПУ);

- настоящим Положением.

2. Способы оплаты медицинских услуг в системе обязательного
медицинского страхования

На территории Астраханской области предусматриваются следующие способы оплаты медицинских услуг, оказываемых в медицинских учреждениях, работающих в системе ОМС:

2.1. Оплата медицинской помощи, оказанной в круглосуточном стационаре, осуществляется в соответствии с утвержденными министерством здравоохранения Астраханской области медицинскими стандартами и утвержденной министерством здравоохранения Астраханской области и фондом ОМС стоимостью медико-экономических стандартов по законченному случаю. При отсутствии утвержденных медико-экономических стандартов оплата медицинской помощи, оказанной в круглосуточном стационаре, осуществляется:

- за законченный случай госпитализации в круглосуточном стационаре с учетом профиля отделения, уровня профильного отделения по категориям населения - взрослые и дети;

- по количеству фактически проведенных пациентом койко-дней в круглосуточном стационаре при кратковременной госпитализации с учетом профиля отделения, уровня профильного отделения по категориям населения - взрослые и дети.

2.1.1. Стоимость законченного случая лечения в стационаре определяется исходя из средней длительности случая госпитализации и стоимости одного койко-дня соответствующего уровня и профиля.

2.1.2. При наличии у больного сочетанной патологии и необходимости продолжения его лечения в отделении другого профиля оплата производится по каждому отделению раздельно - по законченному случаю госпитализации в каждом отделении.

2.1.3. При оплате стационарной медицинской помощи дата поступления и выписки учитывается как один день.

2.2. Оплата амбулаторно-поликлинической помощи осуществляется:

2.2.1. По тарифу за посещение по виду приема (оказание неотложной медицинской помощи, комплексное обследование в центре здоровья, лечебно-диагностические посещения в поликлинике, на дому, профилактические осмотры, консультативные посещения) и специальности врача по категориям населения - взрослые и дети.

Посещения (два и более) больным в течение одного дня врачей одной специальности учитываются и оплачиваются как одно посещение. Исключение составляют посещения врачей кабинетов специализированных приемов по специальности "акушерство - гинекология" и "онкология".

2.2.2. По тарифу за 1 условную единицу трудоемкости (УЕТ) при оказании стоматологической помощи.

2.2.3. За диагностические медицинские услуги, оказанные амбулаторным больным в консультативно-диагностических центрах и консультативных поликлиниках, а также в амбулаторно-поликлинических учреждениях, в которых организован консультативный прием (при наличии диагностических услуг в планах - заданиях на соответствующий год).

2.3. Оплата стационаро-замещающей медицинской помощи производится на законченный случай госпитализации в дневной стационар определенного типа (при больничном учреждении, амбулаторно-поликлиническом учреждении, на дому) по тарифу за один день лечения в зависимости от профиля стационаро-замещающих коек (мест), но не более утвержденного министерством здравоохранения Астраханской области нормативного срока пребывания больного на койке с учетом категорий населения - взрослые и дети. День поступления и день выписки считаются как два дня.

3. Тарифы на медицинские услуги

Расчет тарифов на медицинские услуги производится в соответствии с Единой методикой расчета тарифов на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования граждан на территории Астраханской области в рамках выполнения Программы ОМС, утверждаемой совместным приказом министерства здравоохранения Астраханской области и фонда ОМС.

В случае ухудшения финансового положения отдельных ЛПУ в условиях финансового кризиса применяются индивидуальные тарифы на медицинские услуги в порядке, установленном пунктом 4.1.

4. Индексация тарифов

4.1. При наличии финансовых возможностей: увеличении показателей доходной части бюджета фонда ОМС, наличии неиспользованных остатков резервов СМО, неиспользованных остатков средств нормированного страхового запаса - фонд ОМС вносит предложение об установлении повышающего коэффициента индексации, который определяется исходя из объемов и стоимости медицинской помощи на соответствующий год с учетом их поквартального планирования.

В условиях финансового кризиса неиспользованные средства нормированного страхового запаса могут быть направлены на индексацию тарифов по отдельным ЛПУ, находящимся в тяжелом финансовом положении, или на индексацию тарифов на отдельные виды медицинской помощи.

Критериями оценки тяжелого финансового положения ЛПУ являются отсутствие средств по счету ЛПУ по учету средств обязательного медицинского страхования на момент обращения ЛПУ, наличие кредиторской задолженности ЛПУ по выплате заработной платы и начислениям на выплаты по оплате труда, по медикаментам, мягкому инвентарю и продуктам питания по средствам ОМС, наличие объективных причин невыполнения объемных и финансовых показателей деятельности ЛПУ.

Индексация тарифов на медицинские услуги осуществляется на основании обращений ЛПУ. Обращение ЛПУ должно быть представлено в виде пояснительной записки о существующем недостатке финансовых средств с указанием причин невыполнения объемных и финансовых показателей деятельности ЛПУ за рассматриваемый период с приложением следующей информации за подписью главного врача и главного бухгалтера ЛПУ:

- выписки банка по счету ЛПУ по учету средств ОМС на дату обращения ЛПУ;

- сведений о кредиторской задолженности ЛПУ по выплате заработной платы и начислениям на выплаты по оплате труда, по медикаментам, мягкому инвентарю и продуктам питания по средствам ОМС;

- анализ штатного расписания персонала ЛПУ по средствам ОМС;

- сведений о плановом фонде оплаты труда по средствам ОМС на текущий финансовый год.

На основании представленных данных фонд ОМС проводит анализ финансовой деятельности ЛПУ и представляет его на рассмотрение членам согласительной комиссии по тарифам в системе ОМС с последующим рассмотрением членами Тарифного соглашения.

4.2. Учитывая, что основным принципом формирования Программы ОМС является сбалансированность объемов, структуры медицинской помощи и необходимых для реализации финансовых средств, к утвержденным тарифам может применяться понижающий коэффициент индексации, а именно:

- к конкретному виду медицинской помощи, по которому произошло превышение стоимости финансового плана текущего года отдельно взятого лечебно-профилактического учреждения;

- в случае невыполнения доходной части бюджета фонда ОМС.

4.3. Результаты индексации тарифов рассматриваются и согласовываются членами согласительной комиссии по тарифам на медицинские услуги в системе ОМС и выносятся на утверждение членами Тарифного соглашения в системе ОМС.

5. Порядок предъявления счетов к оплате

5.1. Медицинское учреждение формирует реестр оказанных медицинских услуг и выставляет счета за отчетный период с 1-го по последнее число текущего месяца.

5.2. Медицинское учреждение представляет в СМО реестры оказанных медицинских услуг и счета за пролеченных больных в круглосуточном и дневных стационарах и поликлинике для оплаты.

5.3. Счета лечебных учреждений предъявляются к оплате по утвержденной форме N 868-а. Суммы по предъявленным счетам подтверждаются реестрами оказанных медицинских услуг (количество случаев госпитализации, посещений и услуг).

5.4. Реестры оказанных медицинских услуг составляются по форме и имеют сквозную нумерацию, нумерация ведется с начала текущего года.

5.5. Перечисление сумм согласно выставленным счетам осуществляется платежным поручением с обязательным указанием в графе "назначение платежа" следующих реквизитов:

- дата и номер выставленного счета ЛПУ, период оплаты;

- назначение оплаты (аванс, частичная оплата счетов, окончательный расчет).

6. Организация контроля объемов и качества медицинской помощи

Контроль объемов и качества медицинской помощи в системе ОМС осуществляется врачами - экспертами страховых медицинских организаций, фонда ОМС и внештатными экспертами, включенными в регистр, утвержденный приказом министерства здравоохранения Астраханской области. Порядок проведения контроля объемов и качества медицинской помощи в системе ОМС устанавливается Положением об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования на территории Астраханской области, утвержденным совместным приказом министерства здравоохранения Астраханской области и Астраханского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования от 30.07.2009 N 133/433 Пр "Об утверждении Положения об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования на территории Астраханской области".

7. Оплата лечения иногородних граждан Российской Федерации

7.1. Оплата медицинских услуг, оказанных гражданам Российской Федерации, не проживающим постоянно на территории Астраханской области, или жителям Астраханской области, застрахованным в других субъектах Российской Федерации, осуществляется в соответствии с Порядком организации проведения территориальными фондами обязательного медицинского страхования межтерриториальных расчетов за медицинскую помощь, оказанную гражданам в Российской Федерации вне территории страхования по видам, включенным в базовую программу обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 08.05.2009 N 97.

7.2. ЛПУ, работающее в системе ОМС и оказавшее медицинские услуги в рамках базовой программы ОМС гражданину, застрахованному в другом субъекте Российской Федерации, предъявляет реестр счета по оплате медицинских услуг и счет для оплаты в фонд ОМС, в соответствии с действующим законодательством Астраханской области. Фонд ОМС предъявляет реестр оказанных медицинских услуг и счет фонду обязательного медицинского страхования соответствующего субъекта Российской Федерации в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

7.3. Реестры медицинских услуг, оказанных иногородним гражданам, представляются на бумажном и магнитном носителях в форматах, утвержденных соответствующими нормативными документами.

7.4. В случае обоснованного отказа территориального фонда обязательного медицинского страхования другого субъекта Российской Федерации оплатить счет, выставленный фондом ОМС за лечение жителей другой территории, фонд ОМС возмещает данные расходы путем уменьшения суммы последующего платежа или выставления счета медицинскому учреждению.

7.5. Оплата лечения иногородних граждан осуществляется по утвержденным тарифам, действующим на территории Астраханской области на момент оказания медицинской помощи.

7.6. Для оплаты медицинской помощи, оказанной ЛПУ иногороднему гражданину, необходимо наличие страхового медицинского полиса и документа, удостоверяющего личность. Для оплаты медицинской помощи, оказанной ЛПУ иногороднему ребенку, должны быть предъявлены страховой медицинский полис, свидетельство о рождении ребенка и паспорт одного из родителей.

7.7. При оказании медицинской помощи гражданам, проживающим в других субъектах Российской Федерации, по видам и условиям, не включенным в Программу ОМС, финансирование осуществляется за счет средств соответствующего бюджета субъекта Российской Федерации в рамках межбюджетных отношений на основании заключенных соглашений.