Приложение

Приложение
К приказу
от 2 марта 2010 г. N 103-Пр/30

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 18
к Положению

                   Реестр    N

                               по оплате стоматологической медицинской помощи,

          счета   от  N        оказанной

 в ____________________________                         код ОКПО 01917321

   гражданам, застрахованным на                         код

     территории: ______________                         территории

                    за период        с         по

Ф.И.О. пациен- та Ф.И.О. одного из родите- лей	Серия и номер полиса	Наименова- ние СМО (филиала ТФОМС)	Серия и номер паспор- та	Дата рожде- ния	Пол	Домаш- ний адрес, место работы	Дата посеще- ния	УЕТ/ Количест- во посещений	Наимено- вание мед. услуги Код мед услуги	Код МКБ/ Диаг- ноз	Исход лече- ния	Код вида м/помо- щи	Тариф Сумма к оплате
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	15*

 Всего

 Сумма прописью

                Главный врач

М.П             Главный бухгалтер

15 * - Порядок расчета отображает расчет проведенный по формуле Т * К2 (УЕТ * Т * К2 - для стоматологической помощи), где Т - тариф принятый для расчета,

К2 - коэффициент индексации за работу в пустынных и безводных местностях в случае не применяемости коэффициента в формуле заменяется на 1

Например - 85,3 * 1,09