Приложение N 2

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к приказу министерства здравоохранения
Астраханской области
от 17 ноября 2010 г. N 640-Пр

                                  ОТЧЕТ

     о расходах учреждения здравоохранения (медицинской организации),

       источником финансового обеспечения которых является субсидия

        из федерального бюджета на финансовое обеспечение оказания

    дополнительной медицинской помощи врачами-терапевтами участковыми,

          врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики

 (семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов

  участковых, врачей педиатров участковых и медицинскими сестрами врачей

                     общей практики (семейных врачей)

     Наименование ЛПУ "____________________________________________"

                 за ______________________________ 2010 года

Периодичность: ежемесячно, до 10 числа месяца, следующего за отчетным

Заполняется в рублях и копейках.

         Раздел I. Сводный отчет по денежным выплатам за оказание

         дополнительной медицинской помощи медицинским работникам

Наименование показателя			Код строки	ВСЕГО	В том числе
					по врачам	по медицинским сестрам
1	2		3	4	5	6
Численность медицинских работников, имеющих право на денежные выплаты, чел.	фактическая численность	за отчетный период	100
Остаток средств, поступивших от территориального фонда ОМС	на начало отчетного периода		200
Поступило средств в ЛПУ от территориального фонда	за отчетный период		301
	с начала года		302
Начислено денежных выплат учреждением здравоохранения (медицинской организацией)	в отчетном периоде		401
	с начала года		402
Произведено расходов учреждением здравоохранения (медицинской организацией) на осуществление денежных выплат	в отчетном периоде		501
	с начала года		502
Остаток неиспользованных средств, поступивших от территориального фонда ОМС	на конец отчетного периода		600

        Раздел II. Расходы учреждения здравоохранения (медицинской

 организации) по денежным выплатам за оказание дополнительной медицинской

            помощи медицинскими работниками в отчетном периоде

Код строки	Фактическая численность медицинских работников	Районный коэффициент	Процентная надбавка	Начислено расходов						Произведено выплат
				всего	в том числе					всего	в том числе
					выплаты за оказание дополнительной медицинской помощи	оплата ежегодного отпуска	прочие выплаты	прочие выплаты, без начисления страховых взносов	начисления страховых взносов на денежные выплаты		выплаты за оказание дополнительной медицинской помощи	оплата ежегодного отпуска	прочие выплаты	прочие выплаты, без начисления страховых взносов	начисления страховых взносов на денежные выплаты
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16
ВСЕГО Врачей
2100		Х	X
Врачи-терапевты участковые
2110		Х	X
в том числе с учетом районного коэффициента и процентной надбавки
2111		1,0	0%
2112		______,* ____**
2113		______,* ____**
Врачи-педиатры участковые
2120		X	Х
в том числе с учетом районного коэффициента и процентной надбавки
2121		1,0	0%
2122		______,* ______**
2123		______,* ______**
Врачи обшей практики (семейные врачи)
2130		Х	Х
в том числе с учетом районного коэффициента и процентной надбавки
2131		1,0	0%
2132		_____,* ______**
2133		_____,* ______**
ВСЕГО Медицинских сестер
2200		Х	Х
Медицинские сестры участковые врачей-терапевтов участковых
2210		Х	Х
в том числе с учетом районного коэффициента и процентной надбавки
2211		1,0	0%
2212		_____,* ______ **
2213		_____,* ______**
Медицинские сестры участковые врачей-педиатров участковых
2220		Х	Х
в том числе с учетом районного коэффициента и процентной надбавки
2221		1,0	0%
2222		_____,* ______**
2223		_____,*_______**
Медицинские сестры врачей общей практики (семейных врачей)
2230		X	Х
в том числе с учетом районного коэффициента и процентной надбавки
2231		1,0	0%
2232		_____,* ______**
2233		_____,* ______**

* Указывается соответствующий районный коэффициент к заработной плате.

** Указывается соответствующая процентная надбавка к заработной плате.

Районный коэффициент к заработной плате

работников в размере   ____________ установлен __________________________

        (наименование вида нормативного правового акта, его дата и номер)

Процентная надбавка к заработной плате

работников в размере   ____________ установлена _________________________

        (наименование вида нормативного правового акта, его дата и номер)

Руководитель

учреждения

здравоохранения        _______________         __________________________

                          (подпись)               (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер      _______________         __________________________

                          (подпись)               (расшифровка подписи)

М.П.

Исполнитель            _______________ ___________________ ______________

                          (подпись)   (расшифровка подписи)   (телефон)

"___" _________ 201 __ г.