Приложение N 1

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к приказу министерства здравоохранения
Астраханской области
от 17 ноября 2010 г. N 640-Пр

     Заявка на финансовое обеспечение оказания дополнительной медицинской

 помощи, оказываемой врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами

  участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими

   сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров

   участковых и медицинскими сестрами врачей общей практики (семейных

      врачей), за счет средств, поступивших из федерального бюджета

                      на ______________ месяц 201__ года

            _____________________________________________________

                  (наименование учреждения здравоохранения)

                           Единица измерения: руб.

Наименование категории медицинских работников	Количество медицинских работников (не более чем по регистру) по состоянию на 1 число текущего месяца	Размер денежной выплаты	Потребность в средствах на осуществление денежных выплат с учетом районного коэффициента на заработную плату за работу в пустынных и безводных местностях<*>	Объем средств на оплату отпусков и прочих выплат по гарантиям ТК	Страховые взносы	Потребность в средствах на выплаты на текущий месяц	Остаток средств субсидии, неизрасходованных в текущем месяце			Сумма заявки
							Остаток на дату подачи заявки (подтверждается банковской выпиской)	Средства на оплату отпусков и прочих выплат по ТК на период до поступления средств в текущем месяце	Остаток неиспользованных средств на выплаты за предыдущий месяц
1	2	3	4 = гр. 2 * гр. 3	5	6	7 = гр. 4 + гр. 5 + гр. 6	8	9	10 = гр. 8 - гр. 9	11 = гр. 7 - гр. 10
Врачи-терапевты участковые		10000,00					X	X	X	X
Врачи-педиатры участковые		10000,00					X	X	X	X
Врачи общей практики (семейные врачи)		10000,00					X	X	X	X
Всего врачей		X					X	X	X	X
Медицинские сестры участковые врачей-терапевтов участковых		5000,00					X	X	X	X
Медицинские сестры участковые врачей-педиатров участковых		5000,00					X	X	X	X
Медицинские сестры врачей общей практики (семейных врачей)		5000,00					X	X	X	X
Всего медицинских сестер		X					X	X	X	X
ИТОГО		X

     Руководитель учреждения ________________________ (Ф.И.О., подпись)

     Главный бухгалтер _________________________ (Ф.И.О., подпись)

     М.П.

     Исполнитель ________________ (Ф.И.О., подпись)

     Телефон _______________

     <*> Гр. 4 заполняется медицинскими организациями с учетом  районного

коэффициента  к  заработной  плате,  установленного  решением     органов

государственной власти  СССР  или  федеральных  органов   государственной

власти за  работу  в  районах  Крайнего  Севера  и     приравненных к ним

местностях,  высокогорных,  пустынных,  безводных  и   других     районах

(местностях) с особыми климатическими условиями;

     <**> Гр. 6 Страховые взносы на обязательное  пенсионное страхование,

обязательное    социальное    страхование    на          случай временной

нетрудоспособности и в связи с  материнством,  обязательное   медицинское

страхование, а также  страховых  взносов  по  обязательному   социальному

страхованию от несчастных случаев  на  производстве  и   профессиональных

заболеваний, начисленные на денежные выплаты.