Приложение N 2. Направление на медицинское освидетельствование о наличии (отсутствии) тяжелого заболевания, включенного в перечень тяжелых заболеваний, препятствующих содержанию под стражей подозреваемых или обвиняемых в совершении преступлений

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к приказуот 7 февраля 2011 г. N 45-Пр

              Направление на медицинское освидетельствование

         о наличии (отсутствии) тяжелого заболевания, включенного

        в перечень тяжелых заболеваний, препятствующих содержанию

   под стражей подозреваемых или обвиняемых в совершении преступлений

                    от "___" _________ 20 __ г. N ____

Направляется в

_________________________________________________________________________

            (наименование и адрес учреждения здравоохранения)

_________________________________________________________________________

     На основании _______________________________________________________

________________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

подозреваемого      (обвиняемого)      в     совершении     преступления,

предусмотренного статьей (статьями) _____________________________________

________________________________ Уголовного кодекса Российской Федерации,

содержащегося под стражей в _____________________________________________

________________________________________________________________________.

       (наименование, почтовый адрес места содержания под стражей)

     Сведения  о ранее проведенных  медицинских  освидетельствованиях,  о

состоянии здоровья осужденного,  отражающие  степень  нарушения   функций

органов     и     (или)     систем     организма   в связи с заболеванием

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Результаты предварительного медицинского обследования

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Предварительный диагноз ____________________________________________

________________________________________________________________________.

     Приложение 1, 2, 3 и т.д. __________________________________________

                       (прилагаются документы, на ________ листах)

     Лицо (орган) либо начальник места содержания под стражей ___________

______________________        _______________________

    (подпись)                        (ф.и.о.)