Приложение N 2

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к приказуминистерства здравоохранения
Астраханской области

                           Протокол N _________

                         "__" ________ 20 __ года

   заседания комиссии министерства здравоохранения Астраханской области

 по направлению граждан Российской Федерации, проживающих на территории

Астраханской области, для оказания высокотехнологичной медицинской помощи

Комиссия   создана   на    основании приказа министерства здравоохранения

Астраханской  области  от 09.12.2008  N 617 Пр "Об  организации  оказания

высокотехнологичной медицинской помощи населению Астраханской области"

Состав комиссии:

Председатель:

Заместитель председателя:

Секретарь комиссии:

Члены комиссии:

1.

2.

3.

4.

Пациент (Ф.И.О., домашний адрес, паспортные данные):

Диагноз основной:

Заключение комиссии:

1. Показано/не показано направление на лечение по ВМП

в ФГУ ___________________________________________________________________

2.  Дообследование      (при     отсутствии   в   выписке     результатов

исследований,     предусмотренных    Перечнем     клинико-диагностических

исследований, утвержденным приказом МЗ и СР РФ от 31.12.2010 N 1248н)

(указывается при необходимости)

Порядок направления: плановый/экстренный

Код диагноза по МКБ-10:

Код профиля ВМП:

Код вида ВМП:

Председатель:

Заместитель председателя:

Секретарь комиссии:

Члены комиссии:

1.

2.

3.

4.