Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению министерства
социального развития и труда
Астраханской области
от 7 июня 2011 г. N 31

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                           ______________________________________________

                                        (Ф.и.о. руководителя)

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                                (наименование территориального органа

                           министерства или подведомственного учреждения)

                           от ___________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество)

                           ______________________________________________

                           паспорт серия ________________________________

                           выдан ________________________________________

                                             (кем, когда)

                           ______________________________________________

                           Почтовый адрес: ______________________________

                           ______________________________________________

                           (индекс, населенный пункт, улица, дом, корпус,

                                             квартира)

                           Телефон ______________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить мне путевку в ___________________________________

_________________________________________________________________________

на основании прилагаемых документов.

     Настоящим предоставляю министерству социального  развития  и   труда

Астраханской области, его  территориальным  органам  и   подведомственным

учреждениям право  на  обработку  (в  том  числе  сбор,   систематизацию,

накопление, хранение, уточнение, обновление,  изменение,   использование,

распространение, передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение) моих

персональных  данных  (паспортных  данных,  справки  об     инвалидности,

пенсионного удостоверения, удостоверения о льготах, справки для получения

путевки из поликлиники по  месту  жительства,  индивидуальной   программы

реабилитации для инвалидов).

     Согласие дается мною на год с момента предоставления путевок в   СРЦ

или СОЦ и может  быть  отозвано  мною  в  любой  момент  путем   передачи

подписанного мною письменного уведомления.

"____" _____________ 20 ___ год                       ___________________

                                                      (подпись заявителя)