Приложение N 3

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к административному регламенту

                                           Заместителю       председателя

                                           Правительства     Астраханской

                                           области  -  министру сельского

                                           хозяйства Астраханской области

                                           ______________________________

                                                     (Ф.И.О.)

                                           от ___________________________

                                  Заявление

     Прошу Вас оказать государственную поддержку в  виде   предоставления

субсидии  на  компенсацию  части  фактически  произведенных   затрат   на

_________________________________________________________________________

               (приобретение, строительство, ремонт и т.д.)

_________________________________________________________________________

               наименование оборудования и (или) материалов

________________________________________________________________________,

на территории __________________________________________________________.

                              (наименование заявителя)

Реквизиты заявителя: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты для перечисления субсидии: ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

__________________________________________                _______________

       (должность, ф.и.о., подпись)   М.П.                     (дата)