Приложение N 1. Информированное согласие

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к приказуминистерства здравоохранения
Астраханской области
и управления Роспотребнадзора
по Астраханской области
от 9 июня 2011 г. N 333-Пр/76

                         ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ

     Я _______________________________ (Ф.И.О. - полностью) _____________

______________________________________ года рождения, проживающий (ая) по

адресу: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных граждан: Я, паспорт: ________________________________, выдан: _________________ Являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ребенка или лица, признанного недееспособным: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ (Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина - полностью, год рождения)

Настоящим  заявлением  я  подтверждаю  свое  желание        обследоваться

(обследовать) на ВИЧ-инфекцию и  даю  добровольное  согласие  на   взятие

образца моей крови (крови моего ребенка) и исследование его на ВИЧ.

Я подтверждаю, что я также получил