Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Правительства
Астраханской области
от 23 июня 2011 г. N 207-П

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                                 ПАСПОРТ

            ПРЕТЕНДЕНТА НА ПОЛУЧЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ПОДДЕРЖКИ

1.	Полное наименование претендента
2.	Юридический и почтовый адреса
3.	Телефон, факс
4.	Должностные лица: руководитель главный бухгалтер
5.	Участие претендента (руководителя, учредителей) в качестве учредителей либо руководителей в иных организациях, в том числе в качестве индивидуальных предпринимателей <*>
6.	Профиль основной деятельности
7.	Дата государственной регистрации
8.	Наименование налоговой инспекции
9.	ИНН
10.	Обслуживающий банк, адрес
11.	N расчетного счета с полными реквизитами
12.	Наличие счетов в других банках
13.	Информация, подтверждающая соответствие условиям, установленным статьей 4 Федерального закона от 24.07.2007 N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации":
13.1	Наименование учредителей субъекта малого и среднего предпринимательства и доля их участия в уставном капитале
13.2	Наличие учредителей (Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, муниципальных образований, иностранных юридических лиц, иностранных граждан, общественных и религиозных организаций (объединений), благотворительных и иных фондов), суммарная доля участия которых в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) субъекта малого и среднего предпринимательства не превышает 25% <**> (да/нет)
13.3	Наличие одного или нескольких учредителей (юридических лиц), не являющихся субъектами малого и среднего предпринимательства, доля участия которых в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) субъекта малого и среднего предпринимательства не превышает 25% <***> (да/нет)
13.4	Средняя численность работников за предшествующий календарный год, либо за период, прошедший со дня их государственной регистрации
13.5	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость за предшествующий календарный год либо за период, прошедший со дня их государственной регистрации, в тыс. руб.
13.6	Балансовая стоимость активов (остаточная стоимость основных средств и нематериальных за предшествующий календарный год либо за период, прошедший со дня их государственной регистрации), в тыс. руб.

--------------------------------

     <*> При  заполнении пункта 5 указывается  наименование  юридического

лица,   доля   учредителя   в   уставном   капитале,   дата   регистрации

индивидуального предпринимателя.

     <**> Исключение: активы акционерных инвестиционных фондов и закрытых

паевых инвестиционных фондов.

     <***>  Данное  ограничение  не  распространяется  на   хозяйственные

общества,  деятельность которых  заключается  в  практическом  применении

(внедрении)  результатов  интеллектуальной   деятельности  (программ  для

электронных вычислительных  машин,  баз  данных,  изобретений,   полезных

моделей,  промышленных  образцов,   селекционных   достижений,  топологий

интегральных микросхем, секретов производства (ноу-хау),   исключительные

права на которые принадлежат учредителям (участникам) таких хозяйственных

обществ - бюджетным научным учреждениям или  созданным   государственными

академиями  наук  научным  учреждениям  либо  бюджетным   образовательным

учреждениям   высшего   профессионального   образования   или   созданным

государственными академиями  наук  образовательным  учреждениям   высшего

профессионального образования.

Руководитель организации

______________________ (Ф.И.О.)

______________________

    (подпись)

Дата ________________________

МП