Приложение

Приложение
к постановлениюминистерства здравоохранения
Астраханской области
от 3 августа 2011 г. N 7-П

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

       Рекомендуемая форма информированного добровольного согласия

                       на медицинское вмешательство

       (в условиях амбулаторно-поликлинической или стационарной

                          медицинской помощи)

                          нужное подчеркнуть

     На основании ст. 30, 31, 32, 33, 34, 61 Основ законодательства РФ об

охране здоровья граждан от 22.07.1993 г. N 5487-1

Я, ______________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество - полностью)

_______________ года рождения, проживающий(ая) по адресу: _______________

_________________________________________________________________________

Этот   раздел  бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15

лет, или недееспособных граждан:

Я, ______________________________________________________________________

паспорт: ________________________, выдан: _______________________________

являюсь   законным    представителем (мать,   отец,  усыновитель, опекун,

попечитель) ребенка или лица, признанного недееспособным:

_________________________________________________________________________

     Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина - полностью, г.р.

поставлен   (поставлена)   в  известность, о необходимости   медицинского

вмешательства в отношении представляемого

     -  Получил  информацию  о  состоянии  своего  здоровья     (здоровья

представляемого),  включая  сведения  о  характере,  степени     тяжести,

особенностях течения, прогнозе  и возможных осложнениях моего заболевания

(заболевания представляемого), о  плане обследования, возможных вариантах

медицинского вмешательства, методах лечения и связанном с ними риске;

     - Я ознакомлен   (ознакомлена)   с  распорядком и правилами лечебно-

охранительного   режима, установленного в данном лечебно-профилактическом

учреждении и обязуюсь их соблюдать;

     - Добровольно даю свое согласие на проведение мне (представляемому),

в соответствии с  назначениями  врача,  диагностических    исследований и

лечебных  мероприятий.  Информация  о  необходимости   других     методов

обследования и лечения будет мне разъяснена дополнительно;

     - Я извещен (извещена) о том, что мне (представляемому)   необходимо

регулярно принимать  назначенные  препараты  и  другие  методы   лечения,

немедленно сообщать врачу о любом ухудшении самочувствия, согласовывать с

врачом прием любых, не прописанных лекарств;

     - Я предупрежден (предупреждена) и осознаю, что отказ  от   лечения,

несоблюдение  лечебно-охранительного  режима,  рекомендаций   медицинских

работников,  режима  приема   препаратов,   самовольное     использование

медицинского инструментария и оборудования,  бесконтрольное   самолечение

могут осложнить процесс лечения и отрицательно  сказаться  на   состоянии

здоровья;

     - Я поставил (поставила) в известность врача  обо  всех   проблемах,

связанных со здоровьем  (здоровьем  представляемого),  в  том    числе об

аллергических   проявлениях   или    индивидуальной       непереносимости

лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною (представляемым)   и

известных мне  травмах,  операциях,  заболеваниях,  об    экологических и

производственных  факторах  физической,  химической  или    биологической

природы,    воздействующих    на    меня   (представляемого)   во   время

жизнедеятельности, о  принимаемых  лекарственных  средствах.  Я   сообщил

(сообщила) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении

алкоголя, наркотических и токсических средств;

     - Разрешаю, в случае необходимости предоставить информацию  о   моем

диагнозе, степени и  характере  моего  заболевания  моим   родственникам,

законным представителям, гражданам:

_________________________________________________________________________

     - Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами

настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною  поняты   и

добровольно даю свое согласие на обследование и лечение  в   предложенном

объеме, в чем собственноручно расписываюсь

_____________ (Подпись) _________________________________________________

              (Ф.И.О. пациента или его законного представителя полностью)

Дата "___" _____________ 20 __ г.

Примечание:

Согласие на медицинское вмешательство (лечение) в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители (родители, усыновители, опекуны или попечители) с указанием Ф.И.О., паспортных данных, родственных отношений после сообщения им сведений о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.

При отсутствии законных представителей или в случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а необходимость проведения лечения неотложна, вопрос о медицинском вмешательстве в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением главного врача, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время - ответственного дежурного врача.