Приложение. Рекомендуемая форма информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство (в условиях амбулаторно-поликлинической или стационарной медицинской помощи)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение
к постановлениюминистерства здравоохранения
Астраханской области
от 9 сентября 2011 г. N 25 П

        Рекомендуемая форма информированного добровольного согласия

                      на медицинское вмешательство

        (в условиях амбулаторно-поликлинической или стационарной

                         медицинской помощи)

                         нужное подчеркнуть

     На  основании  ст. 30, 31, 32, 33, 34, 61 Основ  законодательства РФ

об охране здоровья граждан от 22.07.1993 г. N 5487-1

Я _______________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество - полностью)

___________ года рождения, проживающий(ая) по адресу: ___________________

_________________________________________________________________________

 Этот  раздел   бланка   заполняется    только   на   лиц,   не достигших

возраста 15 лет, или недееспособных граждан:

Я _______________________________________________________________________

паспорт: _____, выдан: __________________________________________________

являюсь   законным   представителем  (мать,  отец,  усыновитель,  опекун,

попечитель)    ребенка    или    лица,     признанного    недееспособным:

_________________________________________________________________________

Ф.И.О.   ребенка   или   недееспособного  гражданина - полностью,    г.р.

поставлен   (поставлена)  в  известность,   о  необходимости медицинского

вмешательства в отношении представляемого

   -  Получил  информацию   о   состоянии   своего   здоровья   (здоровья

представляемого),   включая   сведения   о   характере,  степени тяжести,

особенностях течения,  прогнозе и возможных осложнениях моего заболевания

(заболевания представляемого), о  плане обследования, возможных вариантах

медицинского вмешательства, методах лечения и связанном с ними риске;

   -   Я   ознакомлен   (ознакомлена)    с   распорядком   и   правилами

лечебно-охранительного     режима,      установленного     в      данном

лечебно-профилактическом учреждении и обязуюсь их соблюдать;

   -  Добровольно  даю свое согласие на проведение мне (представляемому),

в соответствии  с  назначениями   врача,   диагностических   исследований

и   лечебных   мероприятий.   Информация   о необходимости других методов

обследования и лечения будет мне разъяснена дополнительно;

   -  Я  извещен  (извещена)  о том, что мне (представляемому) необходимо

регулярно  принимать  назначенные  препараты  и  другие  методы  лечения,

немедленно сообщать врачу о любом ухудшении самочувствия, согласовывать с

врачом прием любых, не прописанных лекарств;

   -  Я  предупрежден  (предупреждена)  и  осознаю, что отказ от лечения,

несоблюдение  лечебно-охранительного  режима,  рекомендаций   медицинских

работников,   режима   приема   препаратов,   самовольное   использование

медицинского  инструментария  и  оборудования, бесконтрольное самолечение

могут  осложнить  процесс  лечения  и отрицательно сказаться на состоянии

здоровья;

   -  Я  поставил  (поставила)  в  известность  врача обо всех проблемах,

связанных  со  здоровьем  (здоровьем  представляемого),  в  том  числе об

аллергических     проявлениях    или    индивидуальной    непереносимости

лекарственных препаратов,   обо всех перенесенных мною (представляемым) и

известных мне травмах,  операциях,   заболеваниях,   об   экологических и

производственных   факторах   физической,   химической  или биологической

природы,    воздействующих    на   меня    (представляемого)   во   время

жизнедеятельности, о принимаемых  лекарственных  средствах.   Я   сообщил

(сообщила) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении

алкоголя, наркотических и токсических средств.

   -  Разрешаю,   в   случае необходимости предоставить информацию о моем

диагнозе,  степени  и  характере  моего  заболевания  моим родственникам,

законным представителям, гражданам:

   ______________________________________________________________________

   -  Я  ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами

настоящего  документа,  положения  которого мне разъяснены, мною поняты и

добровольно даю свое согласие  на  обследование  и лечение в предложенном

объеме, в чем собственноручно расписываюсь

____________ (Подпись) _________________________________________________

             (Ф.И.О. пациента или его законного представителя полностью)

Дата "___" _________ 20 __ г.

     ПРИМЕЧАНИЕ:

     Согласие  на медицинское вмешательство (лечение) в отношении лиц, не

достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в  установленном законом

порядке  недееспособными,   дают  их  законные  представители  (родители,

усыновители,   опекуны   или   попечители) с указанием Ф.И.О., паспортных

данных,  родственных  отношений после сообщения им сведений о результатах

обследования,  наличии  заболевания,  его  диагнозе  и  прогнозе, методах

лечения,   связанном   с ними  риске,  возможных  вариантах  медицинского

вмешательства,  их  последствиях  и  результатах   проведенного  лечения.

     При   отсутствии   законных   представителей  или  в  случаях, когда

состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а необходимость

проведения  лечения  неотложна,   вопрос  о  медицинском  вмешательстве в

интересах гражданина решает консилиум,  а   при   невозможности   собрать

консилиум - непосредственно   лечащий   (дежурный)   врач  с  последующим

уведомлением  главного врача, а  в  выходные, праздничные дни, вечернее и

ночное время - ответственного дежурного врача.