Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Астраханской области
от 9 сентября 2011 г. N 342-П

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение
к Порядку

                                           Руководителю органа социальной

                                           защиты населения

                                           Астраханской области

                                           по ____________________ району

                                           ______________________________

                                           от _________________ (Ф.И.О.),

                                           проживающего(ей) по адресу:

                                           ______________________________

                                           (индекс,   район,   населенный

                                           пункт,  улица,  дом,   корпус,

                                           квартира, телефон)

                                Заявление

     Прошу предоставить  меры социальной поддержки как многодетной семье,

имеющей среднедушевой доход ниже прожиточного минимума,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

               (указать меру социальной поддержки)

     Сообщаю  сведения  о  составе семьи и доходах каждого члена семьи за

три последних календарных месяца, предшествующих месяцу подачи заявления

N п/п	Фамилия, имя, отчество всех членов семьи	Дата рождения	Степень родства	Место работы, учебы	Доходы

     Сообщаю о дополнительных доходах семьи:

_________________________________________________________________________

(дача,  огород,  подсобное   хозяйство,   приусадебный  участок,   акции,

автомобиль)

     Сведения об имуществе, принадлежащем на праве собственности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     В  случае  возникновения изменений обязуюсь в течение двух недель со

дня наступления изменений сообщить о них.

     Предупрежден(а)   об   ответственности   за   представление   ложной

информации   и  недостоверных  (подложных)  документов.  Против  проверки

представленных мной сведений не возражаю.

Форма взаимодействия при предоставлении мер социальной поддержки:

/-\

| | - почтовым отправлением на адрес:

\-/

________________________________________________________________________;

                    (указать адрес, индекс)

/-\

| | - по электронной почте

\-/

________________________________________________________________________;

                   (указать адрес электронной почты)

/-\

| | - при личном обращении.

\-/

     Я   согласен(на)   на   обработку   моих   персональных  данных  при

осуществлении мероприятий,  связанных с подготовкой и предоставлением мер

социальной поддержки.   _________________

                            (подпись)

"___" __________ 20 __ г.

____________________________________________ (подпись заявителя,  Ф.И.О.)

Документы принял:

"___" __________ 20 __ г.

___________________________________________ (Ф.И.О., подпись специалиста,

                                            принявшего документы)