Приложение 3

Приложение 3
к Приказу
от 17 октября 2011 г. N 564

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5
к регламенту

Образец

Фирменный бланк заявителя (при наличии)

от ____________ N _________

Руководителю службы природопользования и охраны окружающей среды Астраханской области И.О. Фамилия

                                Заявление

        о переоформлении разрешения на выброс вредных веществ

                        в атмосферный воздух

Наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя) <*> ____

_________________________________________________________________________

Юридический адрес <*> ___________________________________________________

Почтовый адрес <*> ______________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

Код учета ИНН <*> _______________________________________________________

Ф.И.О. руководителя _____________________________________________________

Направляем на рассмотрение материалы  для  переоформления   разрешения на

выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух, в связи с <*>

_________________________________________________________________________

                   (указывается причина переоформления)

следующие материалы:

1. ______________________________________________________________________

                       (опись представленных материалов)

2. ______________________________________________________________________

__________________________ ________________________  ____________________

 (должность руководителя)   (подпись руководителя)  (расшифровка подписи)

М.П. ___________________

--------------------------------

     <*> Поля, обязательные для заполнения.